一例強直性脊柱炎累及雙側髖關節置換術患者加速康復綜合護理策略

陳冬梅，王 莉，張天雙，王秋萍

（四川大學華西醫院龍泉醫院（成都市龍泉驛區第一人民醫院），四川 成都 610100）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以累及脊柱和骶髂關節為主，出現外周關節炎、髖關節炎等，早期受累部位疼痛、活動受限，晚期關節嚴重骨化、畸形而致嚴重功能受損。人工髖關節置換術是治療強直性脊柱炎伴髖骨性強直的有效手段，術后單純的普通護理和康復訓練效果不理想[1]。前瞻性系統化量化康復訓練對加速康復有很大幫助， 可改善患者生存質量[2]。

1 病例介紹

患者男性，50 歲，20年前出現無誘因右髖部酸痛，伴活動受限，目前頸椎、胸椎、腰椎已強直，各椎段喪失活動能力，脊柱后凸，長期彎腰行走，步態畸形，嚴重影響生活及睡眠質量。1年前行“左側人工全髖關節置換術”，目前左髖關節活動能力尚可。右髖僵直、活動受限、右髖部疼痛，面色蒼白，睡眠質量差。于 2 月 26 日以“1.強直性脊柱炎累及右側髖關節 2.右髖關節僵硬 3.左側人工全髖關節置換術后”收入院，完善檢查，加強營養，積極預康復，于 3 月 7 日行“右側人工髖關節置換術”，術中未安置引流管，術后予以合理止血與抗凝、補液，康復鍛煉與營養支持，睡眠與心理管理，在MDT多學科協作模式下，實現了外科加速康復。于3月14日順利出院。

2 護 理

2.1 第一階段（入院至術前護理）

（1）采用焦慮自評量表(SAS)、髖關節功能評分(Harris 評分)及靜脈血栓栓塞癥風險評估（Caprini 評分）綜合評分，前瞻性評估麻醉風險及術后并發癥，與麻醉科、疼痛科、康復科等科室共同制定診療護理計劃。

（2）讓患者了解疾病知識、麻醉方法、術中體位配合、術后康復訓練方法。入院發放“全髖關節置換術科普宣教”， 并解讀、掌握。

（3）通過神經內科會診運用睡眠監測儀評估患者為入睡困難、有效睡眠時間短（4小時）。運用中醫耳穴埋籽干預患者睡眠，每進行半小時正念減壓療法干預[3]，同時輔助夜間預防性鎮痛。患者有效睡眠時間延長至7小時。

（4）責任護士、護理組長、主管醫生及康復科醫生共同制定“個性化量化訓練表”進行指導及訓練。以時間和患者病情為切入點，制定各階段（入院當日到術后6月）適合病人的訓練項目，告知每個項目的訓練方法。

（5）營養支持 術前營養不良是假體感染的危險因素，假體感染是關節置換最嚴重的并發癥之一，也是引起關節翻修的主要原因[4]。予以口服生血寶合劑的同時與營養科協作，鼓勵每日至少進食3個雞蛋白。患者術前白蛋白由26.3g/L上升到32.2g/L，血紅蛋白由86g/L上升到101g/L，措施有效。

（6）靜脈血栓的預防 根據靜脈血栓栓塞癥風險評估（Caprini 評分）選擇基本預防、物理預防和藥物預防[5]。規范化的VTE臨床管理，可減少VTE的發生，提高醫療質量[6]。科室組建建立VTE風險評估及預防管理體系。患者Caprini 評分7 分，予健康教育、基礎預防、物理預防及藥物預防。并錄制深靜脈血栓預防運動操—踝泵運動和腳丫操，指導患者鍛煉。

（7）心理護理：積極心理護理干預能夠減輕強直性脊柱炎患者焦慮抑郁狀況，改善睡眠質量和護理滿意度[7].患者焦慮自評量表(SAS)為 65 分，屬于中度焦慮。予以認知干預、情緒干預、行為干預后患者SAS評分52.5分，焦慮狀態減輕。

2.2 第二階段（術后 0-7d）

（1）體位訓練：術后1天內平臥，將頭墊高至患者舒適為止，兩腿間置梯形枕，患肢外展 15-30度中立位制動，防止髖關節屈曲、內收、內旋造成假體脫位，術后 1天后半臥位，床頭不高于 90 度，向健側翻身時，為避免患側假體脫位[8]，用梯形枕維持外展位，向健側翻身，每2小時變換體位。

（2）鎮痛：鄭琪等[9]采用以護士為主導的疼痛管理模式干預滿意度明顯高于干預前，干預效果較好。科室借鑒此種模式，采用按時和超前鎮痛理念，分時段、多模式鎮痛，VAS評分≤3分。

（3）功能鍛煉：依照“個性化量化訓練表”，動態調整訓練強度與時間。

（4）關注患者睡眠與焦慮，提高患者自信及依從性。

（5）按要求使用抗纖溶藥與抗凝血藥：圍術期應用抗纖溶藥氨甲環酸后序貫應用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發生風險[10]。抗凝藥物預防VTE時間最少10～14 d，并建議延長至35 d[11]。本例患者切皮前10分鐘靜脈輸入氨甲環酸，術中局部使用，未安置引流管。術后6小時再次靜脈輸入。術后12小時予以依諾肝素鈉4000u皮下注射，每天一次。定期檢測血小板計數和凝血分析，評估和發現患者出血反應。

（6）營養支持：營養支持可以縮短患者住院時間，改善患者的臨床結局[12].術后予以口服生血寶合劑，繼續與營養科協作，合理搭配膳食。

2.3 第三階段（出院指導）

（1）此階段做好訓練髖關節可由伸直狀態逐漸過渡到正常[13]。繼續指導按照該患者的“個性化量化訓練表”鍛煉。（2）發放出院健康資料，出院前抽查患者掌握程度。（3）微信平臺隨訪可提高遵醫行為和髖關節功能康復效果，改善睡眠質量及心理狀況，提高患者生活質量[14]。采用微信視頻功能進行康復指導。（4）告知復診的時間和地點，充分保證復診正確率。（5）完成出院準備度的評估。（6）強化用藥指導，加強出院后的規范抗凝，教會患者及家屬觀察出血征象和靜脈血栓栓塞癥相關癥狀。

3 小 結

該例患者從確診到實施治療的時間拖延過久，導致關節僵直和畸形，長期積累的失眠和心理抑郁問題也根深蒂固，患者的活動量極少和肢端血供不良，給術后的風險防范也帶來重重關卡，需警惕下肢深靜脈血栓導致的致死性并發癥—肺栓塞、廢用性綜合征、皮膚壓瘡等，還需做好睡眠監測、疼痛管理和心理護理。護理評估應該貫穿整個護理實施過程，及時查找原因并逐步排除不良因素，將患者看作一個集身心健康和正常的社會適應力的整體，才能正確有效地實施綜合性護理。