一例急性缺血性腦卒中動脈溶栓后腦水腫合并腦出血患者的護理

孫 贇，仝 霖

（上海市普陀區利群醫院，上海 200333）

腦卒中（cerebral stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascular accident CVA）。是由于腦部血管突然破裂或阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中。而腦梗塞動脈溶栓治療是在數字減影機（DSA）下將溶栓藥物經過超選的動脈導管直接注入堵塞的血管，使閉塞的血管再通，恢復神經功能。我科于2020年3月成功救治一例急性缺血性腦卒中病人，術中采用rt-PA動脈溶栓治療，術后出現腦水腫合并梗塞區出血，經醫護人員精心治療護理，順利出院，現將護理過程報告如下：

1 臨床資料

患者，女，62歲。高血壓、心律失常、房顫病史，本次入院前二小時主訴“頭暈4小時”本院急診就診，擬“腦供血不足”，給予活血、營養腦細胞等治療，留觀補液治療2小時后，突發左側肢體乏力，站立困難，攙扶行走，伴口角歪斜，語言含糊不清，再次評估病情，考慮大血管事件，NIHSS評分5分。診斷為“進展型腦卒中”，急診行血管內治療。術中造影見右側大腦中動脈M2段閉塞，由于血管腔較細，取栓支架可能打開不完全，機械取栓效果不理想，當即采取動脈溶栓治療，微導管在血管閉塞處分次注入rt-PA：8mg后血管再通，術后轉EICU，即給予右美托咪定鎮靜，低流量吸氧，抗凝、擴張血管、活血化瘀等藥物以改善腦供血，營養腦細胞，抗腦水腫治療，術后患者神志逐漸恢復，病情逐漸穩定。術后第三天復查頭顱CT提示腦水腫伴少量梗塞區出血。給予暫停抗凝、活血藥物，加強脫水抗腦水腫，控制血壓等藥物治療，同時開展康復鍛煉，住院14d后，患者恢復良好，NIHSS評分0分，醫囑予以出院。

2 護理要點

2.1 術前護理

①術前半小時留置導尿。②取出活動義齒，防止脫落誤入氣管引起窒息。③左手留置靜脈套管針，便于不同時間段或搶救時用藥，同時方便手術時醫生站在患者右側進行手術。④術前靜脈泵注小劑量右美托咪定，目的是鎮靜催眠，減少病人恐慌和煩躁的情緒。

2.2 術中護理

2.2.1 穿刺部位的觀察處理

該病人術中應用rt-PA，病人從導管室轉入EICU后。密切觀察穿刺點有無出血、滲血、血腫，指導病人右下肢肢體制動24小時。24小時后給予穿刺部位更換敷貼。

2.2.2 體位及制動

患者術中采用右側股動脈路入方法，術后標記右側足背動脈，在護理單上注明術后各時間段足背動脈搏動情況和皮膚色澤，繼續靜脈泵入右美托咪定，防止患者因煩躁引起躁動，造成穿刺部位皮膚滲血、出血或下肢動脈栓塞等癥狀，同時采用了四肢彈力繃帶固定法固定穿刺點壓迫器。

2.2.3 監測生命體征

術中患者采用局麻加鎮靜，術后繼續小劑量鎮靜，患者不能清楚的表達意愿，需要護士隨時監測呼吸，血壓，脈搏，觀察瞳孔變化，尿量。一旦出現異常，及時通知當班醫生。

2.2.4 動脈溶栓術后并發癥的觀察

動脈溶栓治療的術后并發癥有顱內出血、再灌注引起的顱內水腫，梗死區出血和開通的血管再次閉塞。

2.3 術后護理

患者術后第三天出現煩躁，護士檢查發現BP：200/100mmHg，兩側瞳孔不對稱。通知醫生后復查頭顱CT，提示顱內腦水腫同時伴梗死區少量出血，立即停用阿司匹林，波立維，給予右美托咪定鎮靜，加大白蛋白，甘露醇，甘油果糖，托拉塞米劑量，加強脫水降顱壓治療，術后第七天復查CT，顱內水腫已緩解，出血量無增加，同時已開始吸收。

術后早期患者因制動，留置導尿，出現腰痛，為防止壓力性損傷，導尿管相關尿路感染，給于氣墊床，定時按摩腰背部，q2h翻身，做好會陰護理，保證足夠水分攝入，促進造影劑的排出，保護腎臟。

2.4 恢復期的護理

術后1周患者進入恢復期，術后第七天，復查頭顱CT后，鼓勵患者進行功能康復鍛煉，首先每日做4次肢體的主動和被動鍛煉，每次30分鐘，其次，加強語言的功能鍛煉：包括口腔操、舌運動、發音訓練。鍛煉遵循由易到難．循序漸進的原則。通過積極的康復訓練，最終患者出院時左側肢體肌力恢復V級。

3 健康教育

3.1 飲食指導

根據患者的個人飲食喜好以及病情需求制定食譜，清楚標明禁食食物[1]，多吃富含纖維的食物，穩定血糖及降低血膽固醇。選用植物性油脂，禁食膽固醇高的食物。

3.2 用藥指導

出院前三天給予阿司匹林腸溶片100mg qd 口服，阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板粘附率。容易增加出血風險，同時會產生消化道副作用，最常見的早期癥狀包括皮膚淤青瘀斑，鼻出血等，一旦出現如上癥狀及時來院就診。

急性腦梗死，起病急、治療復雜、死亡率較高，是腦部疾病中危害性較大的一種[2]，在急性缺血性腦卒中動脈溶栓的護理工作中，護士應熟練掌握溶栓的全過程，術前做好患者及家屬的心理護理、消除焦慮，牢記時間就是大腦，使患者得到及時治療，術后密切觀察患者生命體征變化及神經功能狀況，及時與患者溝通、減少不良刺激，有效地將治療、護理、健康指導融為一體，從而降低致殘率和病死率，提高患者的生活質量。[3]