1例先天性耳前瘺管感染致面部竇道患兒的護理

陶春南

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula)為第一、二鰓弓的耳郭原基在發育過程中融合不全的遺跡，為常染色體顯性遺傳[1]，發生率約為10%[2]。發生感染時，瘺管周圍皮膚出現紅腫、疼痛等炎癥表現，有時需要切開引流。嚴重者可發生局部充血，皮膚自行破潰。此類創面易反復感染，遷延不愈，形成溢膿小孔。若瘺管較長，伸展較遠，則可能引發深部感染，導致遠離瘺管處發生膿腫。多數病人因發生感染就醫，對于手術時機目前還存在爭議，有的學者認為感染期手術易造成術后切口愈合不良[3]，也有研究表明“感染期”手術與完全控制感染后再手術療效并無顯著差異，但術后切口易出現感染，局部易形成瘢痕組織[4]。目前較常處理的方式是急性期以抗感染為主，待炎癥完全控制以后，擇期行手術根治[5]。由于傷口專科門診的陸續開展，越來越多的此類病人被轉介給專科護士進行急性期的處理。掌握此類創面的特點及護理方案是十分必要的。造口傷口護理中心治療1例耳前瘺管感染破潰的病人，結合患兒的特點和傷口特征，制訂了個性化的傷口護理方案，取得了一定護理效果，現報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，12歲，半月前因右耳前無明顯誘因出現紅腫、破潰，于外院兒科就診，考慮為先天性耳前瘺管并感染，拒絕手術治療，2018年10月15日轉診造口傷口護理中心。因多次就醫且創面處于顏面部，患兒及家屬擔心預后，治療要求迫切。初診時，患兒體溫正常，體質指數(BMI):20.7 kg/m2。右耳前敷料潮濕，揭開敷料見橢圓形皮膚破口，拉出填塞的引流條后有滲液涌出，創面基底肉芽水腫，傷口邊緣可探及潛行及竇道，周圍皮膚浸漬。根據傷口評估三角[6]對傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個區域進行系統評估。破口開口大小為1.0 cm×1.1 cm×0.5 cm，12點鐘至15點鐘方向探及扇形走向竇道，最深處至耳郭前角，深約 3 cm；大量黃色滲液，按Haughton 1995氣味評估工具[7]，評估為輕度惡臭；傷口床為75%粉紅色水腫肉芽組織及25%暗紅色混合黃色組織；周圍皮膚發腫、浸漬，有觸痛，疼痛視覺模擬評分4分。通過評估創面愈合的不同時期，局部選用新型濕性敷料換藥，達到充分引流及有效控制感染的目的，10月30日病人創面基本愈合。

2 護理

2.1 清潔與清創

該病例所形成竇道方向與地平面垂直向上扇形展開，底部開口小，竇道內組織類型和液體積聚情況評估困難，大量滲液及創面基底25%暗紅色混合黃色組織若未充分引流會影響正常肉芽的形成，應充分清除壞死組織。機械性清創和自溶性清創聯合[8]，將紗布裁剪成條狀，生理鹽水浸濕，機械性刷洗傷口及周圍無活性組織、過多的滲液及代謝廢物。結合竇道深且狹窄的特點，采用引流管沖洗法，注射器連接引流管伸入竇道底部，螺旋式低壓沖洗，反復多次，直至液體澄清。引流管前端注意修剪平整，減少對組織的刺激，減輕疼痛。機械性清創和自溶性清創聯合[8]，將紗布裁剪成條狀，生理鹽水浸濕，機械性刷洗傷口及周圍無活性組織、過多的滲液及代謝廢物，擦干創面。將28%氯化鈉的高滲鹽敷料填塞入竇道內，吸附壞死組織，每日換藥。

2.2 敷料的應用

耳前瘺管感染易復發[9]，反復多次的傷口換藥是耳前瘺管感染病人不得不面臨的問題。當出現傷口感染時，炎癥遞質參與炎癥反應，其中某些炎癥遞質能夠增加毛細血管滲透性，導致毛細血管流失液體增多，而白細胞則隨著這些增多的液體進入傷口處，形成滲液[10]。滲液變化與創面能否正常愈合息息相關，感染是傷口愈合過程中最重要的干擾因素[11]。因此，敷料的選擇應兼顧滲液管理及抗感染。根據基底的情況、傷口的滲液量、傷口周圍皮膚的變化、患兒能來院治療的時間等情況選擇敷料。①接診的1～3 d為肉芽水腫期，肉芽柔軟易出血，顏色粉紅，部分呈現鮮紅色；滲液量大，為黃色黏稠液體，創面周圍紅腫。考慮到高滲鹽敷料具有減輕肉芽水腫、滲液引流、吸附細菌及壞死組織的作用，并且不易破損溶解，能完整從竇道中取出等特點[12-13]，故選用高滲鹽敷料填塞竇道，外層敷料選用紗布，低過敏膠帶四周方形固定，每日更換敷料。②第7天，創面大小1.0 cm×1.3 cm×0.1 cm，傷口滲液明顯減少，為少量到中量，呈淡黃色伴少量血性液體，無惡臭；創面基底有紅色肉芽生長、水腫消退，周圍組織仍有紅腫。根據濕性愈合理論，保持傷口濕性環境、抗感染，降低換藥時疼痛，調整內層使用含銀親水纖維敷料，因其具有廣譜抗菌性及強大吸附功能，保持濕度的同時吸收多余滲液，使傷口周圍正常皮膚及愈合中的創面免受浸漬，避免因滲液引發的交叉感染，促進毛細血管增生，加快表皮細胞移動，從而有效地促進了創面愈合，外層依舊使用多層紗布。囑病人隔日換藥，若外層紗布浸透，則按需更換。③第11天，創面大小0.8 cm×1.0 cm×0.1 cm，肉芽生長良好，竇道由上而下部分閉合，目前深1.8 cm，創面中等滲液，周圍紅腫明顯消退，內層敷料選用用含銀親水纖維敷料抗菌及保護肉芽[14-15]，外層使用硅酮泡沫類敷料防止皮膚浸漬，維持濕性環境，促進肉芽生長與表皮細胞的爬行。④第15天繼續延續上次換藥方案后患兒未到門診換藥，聯系患兒家屬告知創面已基本愈合。

2.3 心理支持

耳前瘺管的解剖特點為管腔狹小，深淺長短不一，傳統根治性手術切除范圍廣泛[16-17]，患兒及家屬往往對手術有畏懼感，且創面位于顏面部，家屬及患兒對效果關注度心情急切，同時保守換藥處理，周期較長，而反復治療換藥易導致疼痛，使患兒對就醫產生回避行為。針對這些情況，護理人員在熱情接待的同時鼓勵患兒積極表達自己感受，針對性地做好解釋，建立相互信任的護患關系；在換藥過程中患兒可通過手機觀看喜歡的節目轉移注意力；將創面好轉的信息及時傳遞給患兒及家屬，增強治療的信心；每次換藥結束后宣教注意事項及預約復診時間，讓患兒及家屬心中有數，共同參與到傷口的管理中來。

2.4 健康宣教

由于先天性耳前瘺管易繼發感染，嚴重者形成膿腫及破潰，因此告知患兒及家屬避免可能誘發感染的因素，增強自我保健的意識，如平時無癥狀時嚴禁擠壓小孔及其周圍組織；避免院外不恰當的行為，如抓撓、自行換藥等導致傷口感染加重或延遲愈合。囑咐患兒保持皮膚清潔和合適的濕度，因皮膚干燥容易引起瘙癢，過于潮濕的環境也會加重皮膚的浸漬；隨著接觸時間的增加，患兒對醫護人員的信任和依從性增加，對康復起到了促進作用。

3 體會

耳前瘺管感染破潰常伴有大量滲血及滲液，頻繁換藥是病人不得不面對的問題，敷料是協助管理滲液的主要工具，需根據傷口動態評估的結果、敷料的特性、現有資源可行性進行綜合考慮。傳統紗布易與肉芽組織粘連，換藥時增加組織的損傷和病人恐懼心理。多項研究證實，新型濕性敷料的應用在處理傷口疼痛、滲液管理、抗感染、使用方便性上優于傳統敷料[18-19]。而傷口情況的準確評估是護理計劃制定的前提，動態評估對于傷口的整體管理、敷料的選擇、換藥頻次等有重要指導作用，貫穿于整個診療過程。