手術病人壓瘡風險因素及評估工具的研究進展

張 莉，楊 旭，錢曉燕，應元婕

隨著外科學技術的快速發展，手術復雜性越來越高，手術時間也隨之延長，術中病人處于被迫體位而無法緩解局部組織受壓，致使壓瘡發生率明顯增加。楊淑梅等[1]闡述正常皮膚可承受的壓力時間大約為5 h或更長，但壓力超過69.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并持續受壓時，2 h以內皮膚會出現不可逆的損傷。壓瘡被美國國家壓瘡咨詢委員會定義為壓力性損傷[2]，是指皮膚或皮下軟組織因長期受壓而造成血液循環障礙與神經營養缺乏，引起局限性損傷，如紅腫、硬結、水皰等。手術相關體位獲得壓力性損傷定義為術后72 h內發生的組織損傷[3]。壓瘡是外科手術最常見的并發癥，手術病人是壓瘡發生的高危人群，國外文獻報道手術相關體位壓瘡發生率為4.7%～66.0%[4-5]。術中壓瘡不僅導致病人預后不良，也會增加醫療費用負擔，因此術中積極、有效地預防壓瘡是手術室護理人員高度重視的護理問題。然而，發生壓瘡的危險因素掌握不全與評估工具選擇不當是預防壓瘡的主要障礙。術前使用合適的壓瘡風險評估表可以準確判斷出高危因素與高危人群，從而給予人性化、針對性的預防護理措施，降低術中壓瘡的發生率。目前，尚無推薦的標準手術室壓瘡評估工具，國內臨床手術室護士依據自己的經驗和壓瘡指南進行壓瘡危險度評估和判斷，缺乏科學性與可靠性，量表評估條目有待改善。因此，總結國外針對手術病人的壓瘡風險評估表，有利于選擇適用于國內的術中壓瘡評估工具為臨床壓瘡預防管理提供科學循證依據。本研究對造成手術病人壓瘡的主要風險因素及評估工具最新研究進展進行整理如下。

1 手術病人壓瘡的風險因素分析

1.1 內源性風險因素

1.1.1 年齡

有文獻闡述 ，年齡≥70歲的老年人壓瘡發生率是其他年齡段的3倍；因這一高危人群的免疫力及抵抗力較年輕人大幅度下降，且皮膚彈性較差，皮下組織萎縮變薄，組織再生能力弱，受壓部位極易引起壓瘡[6]。嬰幼兒也易發生壓瘡，究其原因可能為小兒皮膚稚嫩，抵抗力較差，因此容易發生壓瘡[7]。

1.1.2 體重

有學者指出，病人體重是導致壓瘡發生的重要因素，體重過重和過輕都是壓瘡的危險因素[8-9]。肥胖病人局部皮膚垂直壓力過高，負重點皮膚損傷較難避免；體質較差或體重過輕皮下脂肪少，壓力直接作用于血管使其持續受擠壓，影響血液循環，引起皮膚缺血和缺氧，導致壓瘡。

1.1.3 疾病

患有某些疾病是壓瘡風險因素，如糖尿病、外周血管疾病等可引起末梢循環障礙導致血液供應、氧氣供應減少；肝腎功能不全病人易發生水腫，為壓瘡易發且多發人群[10]。

1.1.4 營養

術前病人營養狀況與術后壓瘡發生概率密切相關。通過回歸分析發現，病人血清白蛋白≤35 g/L壓瘡發生率為21.49%，而血清白蛋白>35 g/L壓瘡發生率為7.7%[11]。由此得出，低蛋白血癥發生術中壓瘡危險概率高。其會引起組織間隙水腫、皮膚彈性下降、滲透壓減少而造成皮膚對壓力耐受性降低。

1.2 外源性風險因素

1.2.1 麻醉

麻醉藥物對神經系統有抑制作用，會使受壓部位血管擴張，血壓降低導致組織灌注不足，造成血液循環緩慢，局部組織缺血缺氧嚴重，易形成壓瘡[12]。感覺受損和移動度下降是全身麻醉病人發生壓瘡的主要原因。另研究表明，硬膜外麻醉病人比全身麻醉病人壓瘡發生率高[13]。以上結果證明，麻醉是影響壓瘡的主要因素，但不同壓瘡相關因素對壓瘡發生的影響還需要進一步探討。

1.2.2 手術室溫度、濕度

有文獻報道，體溫每升高1 ℃會造成組織代謝需氧量增加10%，受壓組織持續缺血缺氧，加之體溫升高的組織代謝耗氧量增加，可大大增加壓瘡的易感性；體溫過低造成末梢血液循環不暢，受壓區域血液供應不足，降低皮膚抵抗力容易發生壓瘡[14]。同時，若手術病人皮膚潮濕使身體緊貼于手術床表面，增加了剪切力亦引起壓瘡發生[14]。

1.2.3 手術時間

多項研究表明，手術時間的延長與壓瘡發生率增高呈正比，如果病人處于手術體位的時間較長，其局部組織極易出現低灌注或缺血、缺氧，必然會降低表皮溫度,從而形成壓瘡[15-17]。蘇樹娟等[18]認為，手術時間超過2.5 h壓瘡發生概率增高，手術時間每延長30 min，壓瘡發生概率大約上升33.1%。

2 手術病人壓瘡評估工具及其應用

2.1 Munro圍術期壓瘡風險評估量表(以下簡稱Munro量表)

Munro量表[19]由美國的圍術期護理專家Munro女士創建，該量表通過循證分析15個圍術期的壓瘡風險評估條目，每項評分為1～3分，從3個階段連續累計評估，即術前、術中、術后。術前評估年齡、營養狀態、活動度、體質指數、體重降低、合并癥6個因素，得分6分為低度風險，7～14分為中度風險，≥15分為高度風險，提示病人有發生壓瘡的風險，術前應做好預防措施；術中評估麻醉評分、麻醉類型、體溫、低血壓、潮濕程度、手術表面/移動情況、體位7個因素，術前、術中累計得分13分為低風險，14～24分為中度風險，≥25分為高度風險，提示術中病人有發生壓瘡的可能，應做好預防措施；術后評估手術時間和出血量，術前、術中、術后累計得分15分為低風險，16～28分為中度風險，≥29分為高度風險，表示此病人為存在壓瘡風險，為術后預防措施提供參考依據。

2.2 Scott Triggers斯卡特觸發點評估表

該量表是基于循證理念由美國護士蘇珊斯卡特創立的識別最高壓力性損傷風險因素評估表[20]。量表內容由4個方面組成，分別為年齡≥62歲、營養狀況[體質指數(BMI)<19 kg/m2或>40 kg/m2]、麻醉風險評分表(ASA評分)為3分或以上、手術預估時間≥3 h[21]。使用“是”或“否”評分，若結果出現2個及以上“是”，則提示病人為術中獲得性壓瘡高危者[21]，護理人員需做好預防措施。

2.3 ELPO量表

該量表由巴西學者Lopes等[22]于2016年研制，內容其包含手術體位、手術時長、麻醉方式、支撐表面類型、肢體位置、基礎疾病和年齡7個評估項目，每個項目有5個子項目，對應1～5分為評分標準，總得分為7～35分。20分為臨界點，≤19分提示風險較低，≥20分提示風險較高，即病人有高危壓瘡風險，需制定相應的防護措施。

Munro量表作為2016年美國手術室注冊護理協會(Association of Operating Room Nurses，AORN)向全球頒布的圍術期成人壓瘡風險評估量表，是術中使用最廣泛的預防壓瘡工具[23]。研究表明，Munro量表術中評分較術前壓瘡風險評分高，因評估表更加針對評估病人的手術壓瘡風險，該量表條目包括了手術病人發生壓瘡的高危因素，彌補了其他壓瘡評估表中未提及的部分[19]；同時具有連續性和動態性的特點，通過術前、術中、術后3方面連續動態地進行壓瘡風險評估；手術結束后科室護理人員可以繼續使用Munro量表對手術病人進行檢測及制定相應的預防措施，其可以科學、全面、綜合地判斷手術病人在每個階段的風險程度[24]。Scott Triggers評估表的風險條目運用循證醫學總結，盡管其靈敏度未進行驗證，但已經納入質量改進項目[20]。從量表涵蓋的項目可以得出，其條目評估內容顯得籠統，對手術病人壓瘡風險評估的預測性不強，評分項目缺少動態連續性，更適用于術前評估篩選出壓瘡高危病人；同時目前該量表文獻研究較少，未在臨床上廣泛使用。ELPO量表的研制一定程度上填補手術病人壓瘡風險評估量表的空缺，在肢體位置評估條目中，更加具體、詳細地描述術中各關節的擺放程度并精確角度。但目前僅應用于一所醫院，需要進一步研究以評估其在臨床實踐中的應用[22]。

3 小結

綜上所述，手術病人壓瘡風險因素復雜繁多，同時壓瘡的發展是連續、動態的過程，從而給手術室護理工作帶來了一定難度。能夠熟練掌握術中壓瘡風險因素，積極做出正確的判斷和評估，制定有效的、有針對性和預見性的護理措施，是預防手術病人壓瘡發生的關鍵。常用的國外壓瘡風險因素評估表中Munro量表較Scott Triggers評估表、ELPO量表更適用于手術病人，其壓瘡風險評估更加具有動態性、針對性、全面性。Scott Triggers評估表、ELPO量表作為較新的評估工具，相關研究較少，建議在術中加強對其的臨床研究。另外，國內對手術病人壓瘡的評估和預防還處于經驗階段，需要通過借鑒國外的評估工具、循證護理科學作為基礎，去篩選適合國內手術病人的壓瘡風險評估量表，可以更加科學、準確地預測術中壓瘡的發生情況，指導術中壓瘡的預防，從而有效地降低壓瘡發生率，提高手術室護理服務質量。