1例腸道準備并發水中毒的護理體會

李 文，高曉炎

（東南大學附屬中大醫院江北院區消化內科，江蘇 南京 211500）

水中毒指的是各種因素導致機體細胞內水過度，導致大量水在體內潴留，嚴重影響機體電解質平衡以及正常生理功能，最常見指標改變是血鈉低于135 mmol/L，即臨床中的稀釋性低鈉血癥。腸鏡檢查是一種在腸道疾病中應用比較廣泛地技術手段，但是此種技術受到腸道準備工作的影響。口服復方聚乙二醇電解質散安全、迅速、簡便、患者痛苦小、腸腔清潔度高。我科近期收治一位因腸道準備并發水中毒昏迷的患者，取得較好的搶救效果，現將病例匯報如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，住院號0101233888，因＂消瘦半年＂，于2018年04月10日入院，T：36.0℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：117/74 mmhg。為進一步明確消瘦原因，計劃于4月11日（第二天）行胃腸鏡檢查，在腸道準備過程中出現水中毒，患者神志呈淡漠狀態，偶有嘔吐淡黃色胃內容物，量約200 mL,查電解質結果示：鈉離子122.7 mmol/L，碳酸根濃度12.87 mmol/L，經過相關治療護理，電解質恢復正常。

1.1 并發水中毒及病情變化。

4月11日14：00患者訴頭暈、心慌不適，嘔吐出白色液體約200 mL，測隨機血糖6.5 mmol/L，P：65次/分，R：20次/分，BP：135/74 mmhg，SPO2 99%；17:10血氣分析結果示：K+122.7 mmol/L，CO32-濃度12.87 mmol/L，考慮“稀釋性低鈉血癥，水中毒”；4月12日5:38患者神志煩躁不安，遵醫囑處理后復查血氣分析示：K+3.42 mmol/l，CO32-17.8 mmol/l，WBC9.92*10 9/L，遵醫囑予碳酸氫鈉注射液125 mL靜滴。第一個18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

2 結 果

入院第2日晨間查房，患者神志轉清，雙側瞳孔等大等圓直徑約2 mm，對光反應均靈敏。遵醫囑予停心電監護，停24 h出入量改為24 h尿量。10 h后復查血氣分析，血離子恢復正常，予拔除尿管。入院第3日生命體征正常，停一級護理改為二級護理，停記24 h尿量。入院第6日行胃腸鏡檢查，胃鏡示：胃炎伴糜爛，胃體黃色素瘤，腸鏡結果示：直結腸多發息肉EMR術。第10日辦理出院手續。

3 護 理

3.1 急救護理

當患者首先出現頭痛、心慌不適等癥狀時，遵醫囑0.9%NS100 mL+胃復安20 mg靜滴，予對癥處理后觀察癥狀未緩解，及時報告主治醫師并持續觀察，至患者情況惡化，及時上報并遵醫囑甘露醇125 mL快速靜脈續滴，苯巴比妥0.1 mg肌肉注射，停二級護理改一級護理、心電監護、氧氣5 L/min持續吸入，留置導尿，急查血氣分析，電解質，心肌二項檢查。同時在患者發生口吐白沫、四肢抽搐等癥狀時，護理人員要立即將頭偏向一側，防止誤吸，保持呼吸道通暢。患者發生抽搐時，不能強制性對患者肢體進行按壓，防止損傷患者的韌帶。可以借助約束帶等保護患者的肩關節以及膝關節等重要部位，同時要注意密切觀察局部皮膚的改變，出現紅腫以及淤青等表現時及時進行檢查與處理。同時注意密切監測生命體征、呼吸頻率、節律，瞳孔及神志變化，嚴密監測血鈉及其它電解質水平。

3.2 糾正水電解質紊亂

3.2.1 糾正低鈉血癥

治療水中毒最重要的措施是補鈉，恢復患者正常的血鈉濃度，此工作需要循序漸進，一般每小時提高0.5～1.0 mmol/L，現將血鈉濃度提高至120～125 mmol/L為宜。如果快速補充鈉，很可能導致機體出現高滲，破壞患者的橋腦髓鞘，導致截癱、失語以及癱瘓等嚴重癥狀。同時要密切觀察患者的意識以及神志，有異常時及時檢查并處理，嚴格交接班。

補鈉時，首先予0.9%Nacl 20 mL+10%Nacl50 mL靜脈滴注后急查血氣分析，于4月12日0.9%NS250 mL快速靜脈續滴，0.9%NS500 mL+10%KCL10 mL靜滴并復查血氣分析，經過靜脈補充高濃度鈉后15h，血鈉濃度緩慢提升至133.9 mmol/L，血鉀3.44 mmol/L，血氯正常。根據血離子監測結果，適時調整靜脈注射高濃鈉的速度和濃度，密切監測以防繼發高鈉血癥。

3.2.2 糾正低鉀血癥

本例患者7 h入量1870mL，出量1800 mL，據此予速尿10 mg靜推排出體內多余水分，以防血容量過多，加重心、腎、腦等臟器負擔。在利尿同時注意補鉀，患者網報危急值鉀離子2.98 mmol/L，遵醫囑予靜脈補鉀，留置胃管，注入10%KCL30 mL；3 h后急查血氣分析，結果示：鉀離子3.57 mmol/L，遵醫囑予胃管內注入10%KCL20 mL。18 h后復查血氣分析，結果示：鉀離子3.42 mmol/L。18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

3.3 心理護理

患者起病突然，病情較重，而且合并存在肢體抽搐以及精神系統癥狀，這會對患者及其家屬造成一定的心理刺激與傷害。因此，護理人員要將相關知識向其進行詳細的講述，并向其介紹相關注意事項，安撫其情緒狀態，為繼續腸道準備提供有利條件。

3.4 水中毒預防

該患者為老年女性，因腸道準備欠佳，表現過度焦慮，擔心影響當天腸鏡檢查。責任護士憑經驗告知患者飲水，同時未關注患者在短時間內大量飲水4000ml，對可能產生的不良后果估計不足。經過此病例，得出以下腸道準備前的經驗總結 （1）加強與患者溝通，了解病史，解釋清腸目的 ，做好健康宣教，（2）有習慣性便秘和腸道動力障礙者，清潔腸道前2～3 d可用促動力藥或緩瀉劑；（3）正確告知患者飲水量，指導患者正確對待，按照醫囑作腸道準備，切忌短時間內大量飲水。（4）注意密切觀察用藥之后的狀態，觀察并記錄患者的排便情況，調查患者是否出現腹痛、嘔吐以及惡心等異常癥狀，主動詢問患者有無不適，密切觀察患者神志變化及精神狀態，發現問題，及時處理。

3 體 會

通過對該患者的護理，了解水中毒早期臨床表現特異性不強，易被忽視。早期識別和認識水中毒是搶救關鍵；一旦發現急性水中毒，要積極配合醫生進行臨床急救；對需要進行腸道準備的患者，做好預防措施，密切觀察，出現水中毒時及時處理，利于患者的搶救，預后較好。