安撫奶嘴復位一例食管閉鎖胃造瘺術后粘膜外翻的護理

章麗萍，劉華鳳，候小芹，李 祎，劉華女，羅 丹，晏萍蘭*

（江西省兒童醫院，江西 南昌 330006）

我科2018年12月收治1例IIIA型先天性食管閉鎖胃造瘺術后胃粘膜外翻的患兒，使用安撫奶嘴幫助復位，取得明顯效果，現報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，足月順產，1月12天，出生體重2.6 Kg，因IIIA型食管閉鎖胃造瘺術+氣管食管瘺修補術后1月于2018年12月26日由外省120轉入院。患兒食管上下盲端距離4.5 cm。入院時皮下脂肪消失，胃造口直徑約1 cm，可見周圍性皮炎，少量胃粘膜組織外翻，呈紅色。期間因重癥肺炎住ICU 12天后，出現胃粘膜大部外翻，造口周圍皮膚破潰，體重2.48Kg。按胃造瘺繼續常規護理3個月，體重2.6 Kg。患兒體重未見增長，患兒消瘦。在常規護理3個月期間患兒每次喂養無法增加奶量，胃造口丟失大量的胃液，手法復位多次后再次脫出。無法達到預期目標。2019年3月14日醫護會診后，開始使用安撫奶嘴復位胃粘膜，一周后患兒體重3.6 Kg，造口周圍皮膚完好。2019年5月5日順利實施胸腔鏡下食管重建術，術前體重4.95 Kg。

2 材料與方法

2.1 復位奶嘴的制作方法

（1）選用材質柔軟光滑的全硅膠安撫奶嘴。剪去安撫奶嘴手柄，奶嘴乳頭前端開3-5個側孔；（2）將三根導管（空腸營養管、吸引管、胃管）穿入奶嘴中間；（3）將空腸營養管從奶嘴前端拉出約40 cm，胃管拉出約2～3 cm，吸引管留在奶嘴中間約2～3 cm。

2.2 復位方法

（1）處理胃造瘺周圍性皮炎；（2）插入空腸營養管；（3）待患兒安靜吸氣時，順胃蠕動用奶嘴前端輕推粘膜入胃內。切不可暴力復位，引起出血。（4）連接引流裝置，一個連接引流瓶，一個連接低負壓吸引器，一個接腸內營養泵；（5）觀察奶嘴下方有無粘膜外漏；（6）妥善固定裝置。

2.3 護理方法

（1）觀察裝置是否有效；（2）保持引流通暢；（3）定期監測體重。

3 討 論

3.1 早期復位外翻粘膜可幫助維持胃粘膜正常功能

胃粘膜有分泌消化的功能。胃是一個袋狀器官，粘膜形成的胃腔有空氣和液體，保持胃腔始終處于一定張力狀態。粘膜長期外翻，胃腔變小甚至消失。該患兒就是在長達4個月的粘膜外翻情況下，由原來的小部分外翻進展為大部分外翻。嚴重的營養不良導致造口環失去彈性，造口缺乏肌肉固定，變得松弛，直徑變大。使用安撫奶嘴復位外翻粘膜，用奶嘴前端頂住胃大彎粘膜，形成被動的體腔。奶嘴擋板可以和腹壁較好貼合固定，避免了粘膜再次脫出。減少了因大量胃酸外漏導致的皮炎和造口護理頻次，減輕患兒痛苦。

3.2 早期復位外翻粘膜有利于周圍性皮炎快速康復

胃造瘺口是一個開放性創面，粘膜外翻致持續的胃酸外漏腐蝕造口周圍皮膚。該患兒入科時周圍皮膚DET評分5分，胃造瘺口徑約1.5～2.0 cm。使用安撫奶嘴復位前，我們采用了柔軟及抗腐蝕性強造口底盤配合造口附件產品，但效果較差，底盤因外漏的胃酸不斷松脫，每天造口護理的頻次都在5～6次。每次護理造口時都不可避免地接觸到胃粘膜，患兒因疼痛哭鬧不止，粘膜難以復位，手法復位后很快再次脫出。使用安撫奶嘴復位后，胃酸保留在體腔，胃管自然引流多余胃酸，減少胃酸外溢；吸痰管插入奶嘴內形成管中管，接持續低負壓，避免接觸粘膜造成損傷，同時避免出現吸壁現象，進一步減少胃酸外溢的機會。一周后患兒皮膚DET評分：0分。

3.3 早期復位外翻粘膜有利于患兒體重快速增長

胃粘膜外翻時，患兒全部依靠腸外營養。每天大量的胃酸丟失和疼痛刺激，致使患兒4個月體重不增。盡管安撫奶嘴復位后胃腔形成，但空間較小，加之造口環松弛，長期外翻的胃粘膜需要修復，不利于胃內喂養。患兒腸內營養制劑選擇配制嬰兒奶粉，進行符合生理節律的間歇管飼喂養法[1]。護理方法：（1）使用微量泵勻速輸注，逐漸增加奶量。該患兒管飼喂養的初始頻次為55 ml/h/次，8次/d；24 h后逐漸遞增，一周后奶量增至90 ml/h/次,8次/d，一月后每次奶量泵入110 mL。（2）牛奶溫度在35-37°，配合導管加熱器使用。 （3）管飼完前后溫開水10 mL脈沖式沖洗管道再注入2 mL空氣封閉備用。患兒體重由2.6 kg逐日增長，一周后體重3.2 kg，一月后體重為4.43 kg。

3.4 早期復位外翻粘膜有利于幫助胃酸排空

因復位粘膜后，胃體腔隙形成。持續24小時的腸內營養刺激了胃酸分泌的增加。空腸喂養避免了營養液的反流，刺激神經形成正反饋，幫助胃酸分泌和下行。同時患兒采取右側臥位，將胃造口置于高位，利用重力作用，加速胃排空，減少胃酸外溢。保持管道正常功能，每班檢查3根導管運行情況。空腸管回抽是否有黃色腸液和阻力；2根引流管檢查外露導管長度，觀察引流液的情況及電動負壓吸引壓力。搬運患兒時防止折管。

4 小 結

食管閉鎖胃黏膜外翻是胃造瘺術后嚴重的并發癥[2]，給患兒帶來了巨大痛苦，延長了手術時間，增加了家長的經濟負擔。護理過程中，除了關注造瘺護理，還應加強原發疾病的護理，尤其是呼吸道的管理。盡量減少對患兒的不良刺激，減少一切增加腹壓的因素，減輕傷口張力，減少胃粘膜外翻的發生。對于已經發生的粘膜外翻，及時并持續回納外翻的粘膜尤為重要。