品管圈活動開展在護理文書書寫合格率提高的顯著效果及其應用價值

馮玲燕

（深圳大學總醫院，廣東 深圳 518055）

護理文書屬于護理活動開展過程形成的符號、文字、圖表的綜合性體現，能夠將醫囑、護理行為等記錄下來。在生活水平逐漸提高背景下，患者在維權意識、健康意識、法律意識等多個方面都得到了提高，近幾年醫患糾紛逐漸增加，品管圈活動的實施，能夠促進護理文書書寫質量的改善，降低護理文書書寫缺陷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對科室中2019年9月～2020年2月之間的60份護理文書進行查閱，資料中，20份記錄體溫單和評估單情況，20份記錄護理記錄單情況，20份記錄醫囑單情況。資料不具備統計學意義，即P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 人員構成

2019年09月科室成立以 “同心圈”為圈名的品管圈，由8名護理工作人員構成，其中1名圈長，1名輔導員，6名圈員，護士長擔任輔導員，以推薦和自薦者相結合的方式選出圈長，運用微信以及早會等多種方式，使科室當中的護士一同參與。

1.2.2 選擇主題

選擇主題時召開全體會議，征求護士集體意見，討論主要內容為如何降低脫管率、如何降低藥物發放錯誤率、如何降低護理文書書寫缺陷率、如何優化手術病人接送流程。針對護理質量問題進行分析，將問題最多的作為此次主題內容，確定了此次主題為護理文書書寫。

1.2.3 活動措施

首先，人員方面：促進護理人員在責任意識方面的強化，充分履行自身在工作中的責任，將護理記錄認真、真實、及時、完整記錄好；在每周的科室晨會中組織護士進行十分鐘左右的學習，尤其是病情觀察、治療要點、常見病護理評估以及護理措施；組織護士進行醫療事故處理方面的法律法規學習，利用醫療糾紛進行實例講解，增強護士法制理念，強化思想認知，認識到護理文書正確書寫的重要性。其次，機制方面：制定和護理文書書寫相關的績效制度，每個月對文書書寫合格率進行排名，運用獎懲結合方式，促進文書書寫質量的提高。這種將文書書寫和績效直接掛鉤的方式，能夠在較大程度增強護理人員在書寫文書時的責任心；建立質控體系，體系人員分別圈長、圈員，使每個護士在工作中都能實現自查，圈長進行抽查，內容主要包括護理措施實際落實情況、病情觀察、護理文書書寫，一旦發現護理文書當中存在問題，需及時對其進行糾正，促進護士文書書寫整體質量的提高[1]；設立分管床位制，科室每個護士對所分管的床位進行文書質控并記錄問題，使人人參與質控。另外，對新入職護士加強文書書寫培訓，并且制定了科室文書書寫規范，建立了模板。最后，環境方面：使用多功能書寫記錄車，護士可以使用多功能書寫記錄車到床邊觀察患者情況，和患者之間進行有效溝通與交流，并進行細心觀察，了解患者病情，積極開展健康宣教，對觀察內容進行實時記錄，盡量將護理文書整體書寫時間縮短，促進其護理效率的提高。

1.3 統計學方法

運用SSPS 19.0軟件對資料進行分析，運用百分比對計數資料進行表示，運用卡方進行檢驗，統計學意義明顯，其中P＜0.05。

2 結 果

在60份文書中，活動前，有缺陷文書為25份，無缺陷文書為35份，缺陷率為41.66%，活動后，有缺陷文書為9份，無缺陷文書為51份，缺陷率為15.00%，缺陷率得到了明顯下降，其中P＜0.05，統計學意義明顯。

表1 活動前活動后文書書寫實際缺陷率對比

3 討 論

護理文書能夠反映出病人實際病情變化，也能將整個治療過程呈現出來，由于其具有法律效用受到了廣泛關注，護理文書和護士執業安全性緊密相關。QCC活動能夠使護士創新能力、思考能力得到有效激發，形成問題意識，增強在護理工作中的問題解決能力[2]。同時QCC活動能夠使護理人員在護理工作開展中更具主動性與積極性，實現對良好工作氛圍的構建。活動開展過程中，出現不理解問題時，護理人員之間能夠進行相互討論、及時詢問，將自身觀點與想法明確表達出來，強化了護理人員在工作中榮譽感與責任感。護理書寫文書缺陷率得到了明顯下降，書寫合格率得到了提高。這在一定程度上說明了QCC活動能夠促進護理人員發現問題、溝通問題能力的提升，工作中以更積極的狀態面對文書書寫工作，保證護理措施、護理記錄和病人的實際情況相符，現實應用價值比較明顯。