1例惡性胃流出道梗阻行內鏡超聲引導下胃腸吻合術患者的圍術期護理

鄭小蛟，楊潔鳳，王 倩*

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科，江蘇 南京 210008）

1 病例資料

患者女，51歲，因“反復腹脹半年加重3月”于2019年10月收住我科。入院時，患者神志清、精神可，飲食欠佳；查體：生命體征均在正常范圍，體重指數13.89kg/m2，皮膚鞏膜輕度黃染；實驗室檢查：血紅蛋白100g/L,D二聚體2.51mg/L，白蛋白30.3g/L；內鏡檢查示：胃潴留，幽門狹窄。既往史：患者于2017年外院診斷為肝門部膽管癌，行PTCD引流及放射治療8次；半年來患者飲食后腹脹明顯伴惡心嘔吐，體重下降20斤。為改善患者營養狀況，2019年9月于我院行介入性鼻腸管置入術，術后予腸內營養支持為進一步解除進食障礙，改善患者生活質量，此次住院行內鏡超聲引導下胃腸吻合術治療。入院時主要診斷：肝門部膽管癌、胃潴留、幽門梗阻，帶入經皮肝穿刺膽道引流管（PTCD）、鼻膽管、鼻腸管各1根，均在位通暢。

患者入院后予腸內營養支持治療，積極完善術前檢查和術前準備。排除手術禁忌后，入院第3天于消化內鏡中心行胃腸吻合術，術中拔除鼻膽管。術后予禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、生長抑素預防出血、抗感染等治療。術后第2天患者體溫峰值達38℃，全腹有壓痛、反跳痛，腹部CT示腹盆腔滲出、積液，提示并發腹膜炎，予升級抗生素治療；術后15天，予流質飲食，經鼻腸管泵注腸內營養制劑。術后18天，患者無新鮮出血，拔除腹腔引流管，停用生長抑素；術后第20天，患者病情平穩，予出院。

2 護 理

2.1 術前護理

患者入院時帶入PTCD管1根、鼻膽管及鼻腸管各1根，術前做好管道護理，妥善固定，保持管道在位通暢，準確監測和記錄PTCD管及鼻膽管引流量，引流液的顏色、性質。并積極完善血常規、凝血功能等胃腸吻合術前相關檢查。術前準備：于右臂建立靜脈通路，用于術中全身靜脈麻醉；術前1日停用腸內營養制劑，禁食禁飲8 h，給予胃腸減壓。

2.2 術后護理

2.2.1 并發癥觀察與護理

術后需嚴密監測生命體征及體溫變化，觀察患者是否有腹痛，疼痛的部位、性質及程度，觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質及量，觀察患者是否有嘔血、黑便等出血表現。術后第2天體溫升高，最高38℃，全腹壓痛，反跳痛，疼痛評分7分，發生腹膜炎,予心電監護密切監測血壓，心率，血氧飽和度，遵醫囑使用高級別抗生素，予以患者藥物進行降溫。（1）胃腸減壓護理：胃腸減壓期間妥善固定胃管，保持患者有效的活動范圍，標識在位清晰。24 h更換負壓吸引器1次。保持管道通暢，準確記錄引流液的顏色及量，通過對引流液顏色，量，性狀的觀察，評估是否有活動性出血，判斷出血量，及時發現吻合口的相關并發癥。術后第7天、第9天患者反復解血便，胃腸減壓引流出鮮紅色血性液體，血紅蛋白持續下降，提示發生活動性出血，遵醫囑予去甲腎上腺素胃內灌注。方法：生理鹽水100 mL+重酒石酸去甲腎上腺素注射液8 mg，先予50 mL胃管注入夾閉30 min，間隔2 h再次給予50 mL。（2）其他止血藥物的運用和護理：遵醫囑予口服和靜脈滴注止血藥物，根據不同止血藥物的代謝時間，合理安排使用止血藥的時間和順序。嚴密觀察用藥反應及出血是否停止。

2.2.2 營養支持

本個案為惡性腫瘤患者，在院期間通過腸內營養+腸外營養支持治療，患者手術前通過胸片透視確定鼻腸管在位后，予腸內營養液以75 ml/h管飼泵入，每天泵入總量為500 mL，可提供熱量1571 Kca,能夠滿足本例患者的能量需求。根據患者耐受情況（無腹痛腹脹），逐漸更改為每次增加10 ml/h。于2天內調整營養液泵入速度至50 ml/h，總量500 mL，從而保證患者能量需求。患者鼻飼期間，抬高床頭至30～45°，使用連續性專用營養泵輸注，間隔4 h予溫開水脈沖式沖管，保證操作環境清潔干凈，每24 h更換營養泵袋。

2.2.3 心理護理

由于病程長、治療手段復雜、擔心疾病預后不佳及生活質量受損，術后反復出血等原因，本例患者在院期間存在焦慮、情緒低落等表現，在做好圍術期急救與臨床護理的同時，予患者積極的心理疏導和支持，患者在院期間能在醫護指導下積極配合治療。

3 總 結

EUS-GE是治療惡性胃流出道梗阻的創新技術，術后有發生腹膜炎、出血等并發癥的可能。本例患者術后并發腹膜炎、反復出血，且患者有多種抗腫瘤治療歷史，病程長，一般狀況較差，病情復雜，住院期間留置有多根管道，護理及治療難度較大。