血清淀粉樣蛋白A和載脂蛋白B/A1水平與冠狀動脈病變的相關性

黃遠茂，黃洪磊，葉飛，葉桂云，朱家瑞，池細俤

（福建醫科大學附屬南平第一醫院 1.檢驗科，2.影像科，福建 南平 353000）

冠狀動脈病變是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）發病的病理基礎，發病人群呈逐年上升趨勢。由于冠狀動脈病變情況較為復雜，導致發生的冠心病臨床表現復雜多樣，治療效果存在較大差異，因此準確全面掌握冠狀動脈病變對于臨床治療極為重要[1-2]。目前臨床檢測冠狀動脈病變的金標準是冠狀動脈造影，但因其為侵入性檢查，患者依從性較低，難以在臨床廣泛應用[3]。近年來冠狀動脈CT 血管成像（computed tomography angiography, CTA）作為一種無創性檢查方法在冠狀動脈粥樣硬化病變評價中占據越來越重要的地位，因其昂貴的檢查價格及較差的易損性斑塊敏感性限制了應用[4-5]。不少臨床研究者在尋找準確性高、方便簡單及安全價廉的臨床標志物來評估冠狀動脈病變及斑塊性質，這對于病變引起的冠心病早期診斷和確定治療方案十分重要。當前臨床較為關注的新生化指標血清淀粉樣蛋白A（SAA）參與動脈病變進程的研究，以及載脂蛋白B（ApoB）/載脂蛋白（ApoA1）比值（ApoB/A1）與動脈病變高度相關文獻的出現，為臨床帶來了新思路，然而相關報道國內外較少[6-8]。故本研究通過分析福建醫科大學附屬南平第一醫院胸痛患者的臨床資料來探討SAA、ApoB/A1 水平變化與冠心病冠狀動脈病變程度的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年10月于福建醫科大學附屬南平第一醫院心內科就診的胸痛患者520 例。依據冠狀動脈CTA 檢查結果將患者分為冠狀動脈正常組和冠狀動脈增厚組，分別有191 例和329 例。納入標準：①臨床表現以胸悶、胸痛、心前區不適為主；②患者一般狀態良好，能夠接受CTA 檢查；③可合并冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。排除標準：①腫瘤疾病患者；②對造影劑過敏患者；③需行急診冠脈支架植入術者；④治療期間合并嚴重腎功能不全、貧血、甲狀腺疾病及非冠狀動脈粥樣硬化性急慢性炎癥患者。選取同期本院經冠狀動脈CTA 檢查無冠狀動脈增厚的健康體檢者100 例作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集記錄納入者的年齡、性別、血壓、身高及體重，并計算BMI。采集高血壓、糖尿病、吸煙等病史資料。

1.2.2 冠狀動脈CT 成像采用日本TOSHIBA 公司的320 排CT 儀（Aquilion Prime）掃描。患者取仰臥位，獲取從胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，再行心臟平掃，掃描范圍從氣管分叉下方10 ～15 mm處至心臟膈面。掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 ～450 mAs。肘靜脈埋置18 G 靜脈留置針，采用雙通道高壓注射器，以5 ml/s 注入50 ～60 ml 非離子對比劑威視派克（碘克沙醇注射液320 mgI/ml）和后續20 ml 生理鹽水。增強掃描范圍與平掃一致，掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 ～450 mAs。使用人工智能觸發掃描，曲面重建、容積再現和心血管優化分析軟件等處理后，篩選最佳CT 圖像用于血管評價。

1.2.3 冠狀動脈CTA 圖像判讀由2 名高年資CT專業醫師對患者冠狀動脈血管支數、狹窄程度及斑塊CT 值進行詳細記錄，出現分歧時協商取得一致意見。以冠狀動脈狹窄病變累及主要冠狀動脈支數為病變支數，左主干病變以同時累及左前降支和左回旋支計算。采用Gensini 積分法對各支冠狀動脈狹窄病變進行定量評定，無狹窄計0 分，狹窄＞0%～24%計1 分，＞24%～49%計2 分，＞49%～74%計3 分，＞74%～99%計4 分，＞99%～100%計5 分[9]。若1 支血管有≥2 處狹窄，則以最嚴重的病變處作為該支血管狹窄分數；若多支血管有狹窄，則將各支血管狹窄分數累加，即為該受檢者冠狀動脈病變積分。選取平掃或強化掃描圖像斑塊，手動勾畫斑塊成分較均勻（標準偏差＜5 HU）的感興趣區（面積＞1 mm2），測量其CT 值。

1.2.4 血清學指標檢測清晨空腹采集靜脈血3 ml于生化促凝管，離心半徑14.5 cm，3 000 r/min 離心5 min，分離血清，通過AU5821 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司），采用酶比色法檢測TG、TC（試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司）；采用膠乳增強比濁法檢測SAA、脂蛋白a（試劑盒購自寧波普瑞柏生物技術股份有限公司）和hs-CRP（試劑盒購自上海基恩科技有限公司）；采用免疫比濁法檢測HDL-C、LDL-C、ApoB 及ApoA1（試劑盒購自英國朗道公司）。均嚴格按照試劑盒說明書進行操作，并計算ApoB/A1。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件。計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；相關性分析用Pearson 法，影響因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

各組收縮壓、舒張壓、ApoB/A1、SAA 及hs-CRP 比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，冠狀動脈增厚組較冠狀動脈正常組高（P＜0.05），冠狀動脈正常組較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 CT 值各指標與冠脈病變支數、狹窄程度及斑塊的相關性

Pearson 相關性分析顯示，冠狀動脈病變支數與hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收縮壓呈正相關（P＜0.05）；冠狀動脈狹窄程度與hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收縮壓呈正相關（P＜0.05）；冠狀動脈斑塊與SAA、ApoB/A1 呈負相關（P＜0.05）。見表2。

2.3 冠狀動脈病變影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以冠狀動脈是否病變為因變量，胸痛患者的血清學指標、血壓、年齡、性別、BMI 等相關因素為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，ApoB/A1、SAA 是冠狀動脈病變的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表2 CT 值各指標與冠狀動脈病變支數、狹窄程度及斑塊的相關性

表3 冠狀動脈病變影響因素的多因素Logistic 回歸分析參數

3 討論

血管內皮功能損傷、脂質代謝異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病發生、發展的主要病因學基礎，是動脈粥樣硬化發展的早期關鍵步驟[10-11]。近年來隨著心臟血管性病變研究的深入，越來越多的研究表明，多層螺旋CT 能通過冠狀動脈血管內徑狹窄、粥樣硬化、血管壁運動等評估冠心病發生風險[12]。但對累及血管病變程度較輕、分支范圍較為隱匿的患者還存在較高的漏診率或誤診率，而且檢查價格昂貴，對于易損性斑塊敏感性較差，臨床應用上受到一定限制[5]。因此臨床醫師不斷在尋找方便廉價、客觀有效反映冠脈病變的新型標志物，彌補CTA 檢查的缺陷。

炎癥反應是冠狀動脈粥樣硬化的起始因素之一，貫穿病變發生、發展及惡化的全過程，因此，炎癥因子可作為監測疾病全過程的指標[13]。SAA 是近年來受到重點關注的炎癥因子，自從發現以來都被視為急性時相蛋白，但現有研究證實，動脈粥樣硬化活動期和慢性期中SAA 表達均明顯升高[6,14]。本研究中冠脈增厚組SAA 水平高于對照組和冠狀動脈正常組。SAA與冠狀動脈病變患者冠脈病變支數、狹窄程度及斑塊均有相關性，尤其與動脈狹窄程度有較好的相關性。多因素Logsistic 回歸分析SAA 是冠狀動脈病變的影響因素，表明SAA 與冠狀動脈病變關聯性好，即血管病變越嚴重，SAA 表達越強。

冠狀動脈病變過程伴有機體脂質水平的變化，可作為判斷疾病嚴重程度的客觀指標[15]。ApoA1 是HDL-C 的主要載脂蛋白，ApoB 是致動脈粥樣硬化性脂蛋白膽固醇家族中的主要載脂蛋白，ApoB/A1 是反映機體內致動脈粥樣硬化與抗動脈硬化脂代謝平衡的理想指標，比值異常變化可能導致大量膽固醇沉積在血管內壁，形成動脈粥樣硬化[16-17]。ApoB/A1 與動脈粥樣硬化斑塊內脂質組織體積百分比呈正相關，而斑塊CT 值與斑塊的穩定性（即脂質鈣化程度）呈負相關，由于斑塊易損性與斑塊內脂質含量正相關，故高水平ApoB/A1 患者斑塊破裂風險高于低水平患者[18]。本研究中冠脈增厚組ApoB/A1 水平高于對照組和冠狀動脈正常組。ApoB/A1 與冠狀動脈病變支數、狹窄程度及斑塊CT 值均有相關性。多因素Logsistic 回歸分析顯示，ApoB/A1 是冠狀動脈血管發生病變的影響因素，表明ApoB/A1 水平與患者冠狀動脈病變嚴重程度一致，與斑塊破裂風險相關，是冠狀動脈粥樣硬化有價值的參考指標。

hs-CRP 是經典的非特異炎癥因子，現研究認為其可通過炎癥反應機制參與動脈粥樣硬化的病理生理過程，是冠狀動脈病變嚴重程度的相關標志物[19-20]。本研究hs-CRP 在冠狀動脈增厚組的水平高于冠狀動脈正常組，與冠狀動脈病變支數、狹窄程度有關，但相關程度均明顯低于SAA，與斑塊無相關性；多因素Logsistic 回歸分析顯示hs-CRP 不是冠狀動脈病變的影響因素，表明在冠狀動脈病變的炎癥反應與性質上，SAA 優于hs-CRP。炎癥狀態下SAA 能取代ApoA1成為HDL-C 的主要載脂蛋白（與HDL 結合最多可占HDL 中總蛋白含量的80%），促進膽固醇循環利用，動員巨噬細胞、淋巴細胞、內皮細胞等參與炎癥反應和組織修復，且其在人主動脈粥樣硬化斑塊處的分布與ApoB 分布一致[19-21]。因此，SAA 在動脈病變中的表達與ApoB/A1 變化一致。

綜上所述，冠狀動脈病變患者SAA、ApoB/A1 的表達與冠狀動脈血管發生粥樣病變相一致，關聯性強，有意義地反映血管損傷，且結果準確可靠、簡單易得。因此，冠心病或疑似冠心病患者應重視SAA、ApoB/A1 的檢查結果，其對冠狀動脈粥樣硬化的診治有一定臨床價值。