朱學平，張國鋒，陳薇薇，張瑞雪

（寧波大學醫學院附屬醫院 1.超聲科，2.手外科，浙江 寧波 315020）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是正中神經卡壓性疾病，由多種病因導致腕管內容積變小，腕管內壓力升高，卡壓正中神經，引發相應支配區域神經肌肉功能障礙[1-2]。CTS 作為臨床常見的周圍神經病變，臨床確診主要依賴于臨床癥狀、神經電生理檢查、體格檢查及超聲檢查等[3]。傳統超聲檢查主要通過測量正中神經直徑和橫截面積診斷CTS，但臨床應用仍有一定的局限性[4]。近年來，超聲彈性成像技術成為超聲研究的熱點技術之一，可無創地提供組織彈性這一基本力學屬性，應用在乳腺、甲狀腺及前列腺等臟器，而超聲彈性成像技術在周圍神經系統疾病中的應用較少見[5-6]。本研究探究超高頻剪切波彈性成像檢測正中神經改變對CTS 的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年12月寧波大學醫學院附屬醫院收治的經臨床和神經電生理檢查診斷為CTS 的患者108 例作為CTS 組，共134 支正中神經。其中，男性45 例，女性63 例；年齡18 ～74 歲，平均（48.32±13.49）歲；體重指數（BMI）（22.04±2.31）kg/m2；單側病變82 例，雙側病變26 例；左手優勢58 例，右手優勢50 例。另取同期本院健康體檢者30 例作為對照組，共60 支正中神經。其中，男性14 例，女性16 例；年齡20 ～68 歲，平均（46.24±12.95）歲；BMI（21.78±2.64）kg/m2；左手優勢16 例，右手優勢14 例。本研究通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①兩組受試者無糖尿病等代謝方面疾病；②無結締組織疾病；③無口服特殊藥物史，如口服避孕藥、異煙肼等；④無慢性遺傳中毒史；⑤無胃大部分切除史；⑥無其他周圍神經疾病史；⑦所有受試者簽署知情同意書。

排除標準：①手腕部炎性病變，如滑膜囊腫、腱鞘炎、腕關節中部風濕性滑膜炎及痛風等；②占位性病變，如纖維瘤；③BMI＞30 kg/m2；④腕管松解術史。

1.3 方法

采用法國聲科公司Aixploer 型彩色超聲診斷儀，LH20-6 和L15-4 線陣探頭，探頭頻率分別為6 ～20 MHz 和4 ～15 MHz。檢查時受試者采用坐位，掌心向上，上肢處于松弛狀態與身體成90 °。先涂以足量的耦合劑，將探頭與皮膚接觸，勿施壓，進行常規二維超聲掃查，于前臂區自肘窩至腕部行橫切面掃查正中神經，觀察正中神經的結構、形態、回聲及與周圍組織的關系，記錄腕部豌豆骨水平及腕橫紋以上5 cm 處正中神經相關數據，包括腕部豌豆骨水平處正中神經直徑（DW）、腕橫紋5 cm 處正中神經直徑（DF）、腕部豌豆骨水平正中神經橫截面積（CSAW）、腕橫紋5 cm 處正中神經橫截面積（CSAF）。將探頭旋轉90 °，沿神經長軸進行掃查。至前臂中點區域，固定探頭然后切換至超高頻剪切波彈性超聲成像模式，獲取彩色圖像，根據彈性值由小到大用藍、綠、黃、紅顏色表示，待圖像穩定后啟動Q-BOX 功能，測量目標區域（ROI）內神經組織楊氏模量值。彩色圖彈性模量0 ～100 kPa，測量區域統一設置為直徑2 mm 的圓形，并置于神經內。選取2 個測量平面，即腕部腕管入口處豌豆骨水平和前臂區腕橫紋上5 cm 處，并記錄數據。包括豌豆骨水平正中神經的彈性模量均值（WEmean）、前臂區距離腕橫紋上5 cm 處正中神經彈性的彈性模量均值（FEmean）及該平面同一感興趣區（ROI）內正中神經與指淺屈肌的彈性模量均值比（FRatio）。所有數據測量3 次，取平均值。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較

CTS 患者中有36 支正中神經近端神經束結構部分消失或完全消失，且出現低回聲改變；其中14 支正中神經腕橫紋上5 cm 處神經束增粗，神經篩網結構仍然存在。見圖1。

圖1 典型病例術前超聲檢查及術中檢查情況

CTS 組與對照組DW、CSAW值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CTS 組高于對照組。兩組DF、CSAF值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較

所有受檢神經Q-BOX 顏色填充均勻，超聲圖像質量清晰。對照組神經彈性圖的神經區域表現以藍色及藍色夾雜綠色為主；CTS 組神經彈性圖的神經區域多表現為藍色，偏黃、偏紅為主。CTS 組與對照組WEmean、FEmean及FRatio比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），CTS 組高于對照組。見表2。

2.3 正中神經各彈性參數診斷CTS 的效能

ROC 曲線結果顯示，WEmean、FEmean、FRatio診斷CTS 的曲線下面積（AUC）分別為0.830、0.768和0.752，敏感性分別為83.17%（95% CI：0.798，0.907）、79.32%（95% CI：0.712，0.856）、72.38%（95% CI：0.705，0.822），特異性分別為78.33%（95% CI：0.831，0.916）、82.15%（95% CI：0.792，0.879）、67.29%（95% CI：0.710，0.813）。見表3 和圖2。

表1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較 （±s）

表1 兩組正中神經二維超聲檢查結果比較 （±s）

組別 n DW/mm DF/mm CSAW/mm2 CSAF/mm2 CTS 組 134 2.16±0.15 1.92±0.22 9.79±2.15 6.93±1.42對照組 60 2.02±0.13 1.89±0.19 7.95±1.47 6.60±1.38 t 值 6.252 0.914 6.024 1.509 P 值 0.000 0.362 0.000 0.133

表2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較 （±s）

表2 兩組正中神經超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結果比較 （±s）

組別 n WEmean/kPa FEmean/kPa FRatio CTS 組 134 66.26±15.39 60.28±16.28 2.10±0.73對照組 60 46.22±12.21 45.63±13.42 1.60±0.68 t 值 8.905 6.101 4.502 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 正中神經各彈性參數診斷CTS 的效能

圖2 正中神經各彈性參數診斷CTS 的ROC 曲線

3 討論

CTS 是一種臨床發病率較高的周圍神經病變，在一定程度上對患者的工作和生活質量造成嚴重影響，早診斷、早治療有利于改善患者的預后[7]。以往主要采取電生理檢查手段，但患者難以耐受，導致檢查時間和檢查難度增加[8]。此外，電生理檢查在一定程度上依賴于檢查者的操作水平，對病情的判斷具有一定的主觀性，導致臨床檢查結果差異較大。而超聲作為一項無創性檢查，在外周神經疾病診斷中有較為廣泛的應用價值[9-10]。有學者報道，常規超聲檢查雖然對CTS 具有一定的診斷價值，但是對早期或輕癥CTS 存在較高的誤診、漏診現象[11-12]。CTS 疾病病理性改變在于腕管內壓力長期增加，導致患者正中神經受到擠壓，引起正中神經循環障礙，進而出現成纖維細胞浸潤和細胞膜水腫[13-14]。患者可出現神經纖維化變性及結締組織增厚等病理性改變，導致神經硬度增加，患者神經纖維彈性較健康人群降低[15]。

目前剪切波彈性成像這一技術主要應用于直接定量評估組織彈性，在無創肝纖維化分期診斷和各臟器腫瘤鑒別診斷中獲得了顯著成效，從而提高乳腺、前列腺及甲狀腺腫瘤診斷的準確性[16]。超高頻剪切波彈性超聲成像通過發射超聲、激發組織產生剪切波，并根據彈性測量公式及剪切波速度計算組織實際彈性值[17]。此外，超高頻剪切波彈性超聲成像不僅對組織彈性程度進行定量分析，還可重復檢測提高準確性，同時對操作者技術水平要求不高，因此是一種客觀的彈性檢測方法。

本研究結果顯示，CTS 組WEmean、FEmean及FRatio顯著高于對照組。CTS 患者正中神經彈性模量值增加，可能與神經受損后神經發生水腫，神經內壓力升高，同時硬度增加，難以發生形變有關。而這種神經僵硬度的增加可導致微循環壓力升高，引起血流量減少，進一步增加神經硬度[18]。有研究認為，腕管壓力與正中神經剪切波傳播速度有關，正中神經剪切波傳播速度及腕管內、外傳播速度與腕管壓力呈線性相關，且剪切波傳播速度也可反映腕管內壓力[19-20]；同時CTS腕管內壓力升高可導致正中神經血液循環障礙，長期神經水腫引發神經纖維化。以上因素均可引發神經內瘢痕化，導致剪切波速度加快[21]。ROC 曲線結果顯示，WEmean、FEmean及FRatio診斷CTS 的AUC 分別為0.830、0.768和0.752，進一步提示超高頻剪切波彈性超聲成像對CTS 的診斷具有較高的臨床價值，其中WEmean診斷效能最佳。

綜上所述，超高頻剪切波彈性成像能夠清晰地顯示腕部正中神經的結構，準確反映正中神經硬度，從而為CTS 臨床診斷提供一種無創、簡便的手段，具有良好的臨床應用價值。