黃色肉芽腫樣單發型朗格漢斯細胞組織細胞增生癥一例

黃春蘭 鄭惠文 李 寅 李 薇 郭小璇 周 沙 李云玲

浙江大學醫學院附屬兒童醫院(國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心)皮膚科,杭州，310052

臨床資料患兒，男，7個月。因右肩部出現暗紅色結節，后逐漸轉為黃紅色結節2個月余就診。患兒母親于2020年1月發現患兒右側肩部出現一枚暗紅色結節，質略硬，約黃豆大，表面光滑，無觸痛，無明顯瘙癢。曾就診于當地醫院，考慮血管瘤，建議觀察隨訪。2個月來，家長訴結節較前稍有增大，顏色逐漸轉為黃紅色，表面逐漸干燥，少許脫屑，質較前稍軟。患兒既往史、個人史、家族史無特殊。發病以來，患兒精神佳，睡眠佳，體重漸增，生長發育正常。按時接種疫苗。體檢：各系統無異常，全身淋巴結未及明顯腫大。皮膚科檢查：右側肩部可見一1.0 cm×0.5 cm黃紅色結節，質韌，活動度差，表面可見少許鱗屑，無觸痛，無紅腫(圖1)。初步考慮黃色肉芽腫，建議活檢以便進一步明確診斷。

實驗室檢查：血、尿、糞常規檢查均無異常。頭顱，四肢長骨X線檢查無明顯異常；心臟、肝膽胰脾腎B超、頭部核磁共振均無明顯異常。腰穿示腦脊液無明顯異常。右側肩部B超顯示：右肩部可探及一0.95 cm×0.62 cm×0.34 cm低回聲包塊，邊界清，內回聲均勻，表皮側可見局部回聲中斷。低回聲包塊內可見點狀血流信號。右肩部結節組織病理示：真皮內密集，彌漫的組織細胞浸潤,胞漿豐富，細胞核呈腎形，卵圓形，咖啡豆樣及不規則形,個別見核溝(圖2)。免疫組化：CD1a(+)(圖3)，Langerin(+)(圖4)，S-100(+)(圖5)，LCA(+)，CD68(+)，P53(+)(圖6)，CD31(+)(圖7)，CD34(-)。診斷：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(單發型)。

患兒目前經系統檢查后，未見明顯骨損害，無肝脾腫大等系統受累。由于患兒皮損單發，完全切除該皮損后，目前無特殊治療，繼續隨訪中。

圖1 右肩部可見一1.0 cm×0.5 cm黃紅色結節，質韌、活動度差、表面可見少許鱗屑 圖2 真皮內密集，彌漫的組織細胞浸潤,組織細胞胞體較大，胞漿豐富，細胞核呈腦回狀及腎形,個別見核溝(箭頭所指為朗格漢斯細胞，HE，×400) 圖3 CD1a陽性(免疫組化，×200)

圖4 Langerin陽性(免疫組化，×200) 圖5 S-100陽性(免疫組化，×200) 圖6 P53陽性(免疫組化，×200)

討論朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，是一組以朗格漢斯細胞(Langerhans cells, LCs)克隆性增生和聚集為特點的疾病。該病臨床少見，好發于兒童，兒童發病率為4.6/106[1]。LCH病因尚不明確，可能與病毒感染、遺傳、免疫、腫瘤等相關[2]。該病臨床表現異質性明顯，輕者僅累及皮膚，部分患者可自愈，重者累及多器官并造成重要臟器功能損害[3]。根據侵犯部位及范圍不同而輕重不一。骨病變常表現為骨痛、腫脹等。皮膚病變多為濕疹樣皮疹。垂體受累可表現為中樞性尿崩癥，患兒會有口渴和多尿等癥狀。肺 LCH 可表現為咳嗽、呼吸困難或胸痛。肝臟以肝功能障礙為主[4]。此外，患兒還可以有全身癥狀，如乏力、發熱、體重減輕等臨床癥狀。由于缺乏特征性臨床表現,臨床上誤診率較高。本例患兒皮損表現為右肩部單發型黃色肉芽腫樣結節,在國內外罕見類似報道，很容易被誤診為幼年性黃色肉芽腫。

根據臨床表現、影像學檢查、皮膚組織病理檢查及免疫組化可明確診斷。病理診斷仍為LCH 的金標準[5]。目前LCH國際診斷標準為I級(初步診斷)、II級(明確診斷)、III級(肯定診斷)：即發現腫瘤細胞浸潤，同時CDla或Langerin免疫組化染色陽性或電鏡下見細胞內有特征性的Birbeck顆粒[6]。確診關鍵是病變組織找到LCs以及CD1a和/或Langerin(CD207)染色陽性[7,8]。本病例HE染色下可見真皮內密集，彌漫的組織細胞浸潤,細胞體積較大，胞漿豐富，細胞核多形性，呈腎形，卵圓形，咖啡豆樣及不規則形。免疫組化染色CD1a，Langerin及S-100明顯陽性，免疫組化P53和CD31結果均為陽性，進一步排除了朗格漢斯細胞增生的情況[9]。本例患兒皮膚表現為單發型黃色肉芽腫樣結節，結合臨床表現，病理活檢及免疫組化可確診為“朗格漢斯細胞組織細胞增生癥”(單發型)。由于患兒皮損表現無明顯特異性，且單發在右側肩部，非常容易誤診漏診。嚴重者可影響患兒的治療及預后。

本病皮損臨床表現多樣,主要依靠組織病理學及免疫組化與其他疾病相鑒別。針對本例患者,應特別注意與幼年性黃色肉芽腫的鑒別。幼年性黃色肉芽腫是一種良性非LCH，部分患兒可自愈，好發于頭頸部，軀干和四肢，臨床表現為淡黃色丘疹，或呈結節狀改變，可單發也可多發，鏡下見病變局限真皮內，病灶內可見Touton巨細胞，泡沫細胞，免疫組化CD68彌漫陽性，CD1a(-)、Langerin(-)、S-100(-)。本例LCH患者皮損表現為右肩部單發黃紅色結節，與黃色肉芽腫非常相似，特別容易誤診，必須依靠組織病理和免疫組化確診。

在治療上，對于表現為孤立性皮膚病變的LCH患者可給予手術切除、局部糖皮質激素、氮芥等治療[10,11]。在我們的病例中，患兒在行皮膚活檢時，右肩部單發結節已被完全切除，傷口愈合佳。因此目前患兒無需行進一步的治療，僅做隨訪觀察。

臨床上對于單發的，局限的僅僅累及皮膚，無系統受累的LCH患者的報道非常罕見[12-18]。目前國內外報道的病例累計只有30余例。這些表現為單發皮損的LCH患者，在首次確診時均未發現合并系統受累的現象；在隨訪過程中，無一例發現有復發現象或者后期出現合并系統受累的情況[15-18]。因此鑒于這些病例，我們提出一個猜想：對于表現為單發型皮損的LCH，一般不會出現合并系統受累的情況，后期也不會出現該病復發或者合并系統受累的情況。以上只是猜想，還需要對更多的表現為單發型皮損的LCH進行觀察，隨訪和總結。

本例患兒發病年齡小，出生5個月即出現皮損，表現為右肩部類似黃色肉芽腫樣皮損的單發結節，患兒生長發育良好，既往也無明顯系統性疾病表現，盡管目前的文獻報道對于單發皮損的皮膚LCH病例無明顯系統受累現象及復發情況，我們仍然對他進行了全面的系統篩查，排除內臟或系統受累，以免耽誤患兒的病情，影響治療。并且我們仍將對該患兒進行長期隨訪，密切監測患兒的病情變化。

LCH起病隱匿，臨床癥狀不典型，復雜多變， 且差異較大，易發生誤診和漏診，為提高患兒生存率，早期認識、正確診斷非常必要，盡早活檢、及時確診、規范化治療具有重要的意義。