皮膚Merkel細胞癌一例

張 紅 朱明泉 呂 洪 周 東

1青島市海慈醫療集團皮膚科,青島，266033；2青島市海慈醫療集團病理科，青島，266033

皮膚Merkel細胞癌是皮膚的一種原發性神經內分泌細胞癌。好發于老年人日光損傷的皮膚，常單發迅速增長，臨床罕見，容易誤診。我科診治1例Merkel細胞癌，報道如下。

臨床資料患者，女，77歲。因左側面部腫物3個月到我院皮膚科門診就診。3個月前患者發現左側面部有米粒大腫物，逐漸增大,無瘙癢,無疼痛，未予治療。既往體健。

體格檢查：一般情況好，心肺腹部正常。皮膚科檢查：左側面頰部可見1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm半球形隆起腫物，邊界清楚，浸潤不明顯，質地中等，無糜爛和潰瘍，無壓痛。未觸及明顯耳前、頭頸部淋巴結腫大。實驗室檢查：血常規、尿常規、凝血正常。組織病理示：腫瘤位于真皮內，累及皮下脂肪層，瘤細胞排列呈巢團狀、彌漫片狀，間質較少，細胞大小較一致，為圓形、卵圓形，體積較小，胞漿極少，核圓或卵圓形，核大深染，異型、核分裂相易見，切緣可見腫瘤細胞。免疫組織化學:Syn(+),CK20 (+),CK(+),CD56(+),CgA (+),Ki-67 70%(+),TTF-1 (-),EMA (-),LCA(-)，Vim(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CD20(-)，CD79a(-)，PAX5(-)。

診斷：皮膚Merkel細胞癌。

治療：轉入腫瘤醫院治療。目前隨訪中。

圖1 面部可見腫物，無破潰 圖2 2a：腫瘤位于真皮內，累及皮下脂肪層，瘤細胞排列呈巢團狀、彌漫片狀，間質較少(HE，×40)；2b：腫瘤細胞大小較一致，為圓形、卵圓形，體積較小，胞漿極少，核圓或卵圓形，核大深染，異型、核分裂相易見(HE，×200)

圖3 CK腫瘤細胞胞質點狀陽性(免疫組化，×100) 圖4 CK20腫瘤細胞胞質點狀陽性，呈環狀帽狀或逗點狀分布(免疫組化，×100) 圖5 CgA腫瘤細胞胞質陽性(免疫組化，×100)

圖6 Syn腫瘤細胞胞質陽性(免疫組化，×100) 圖7 CD56腫瘤細胞膜陽性(免疫組化，×100) 圖8 Ki-67 陽性細胞比例70%(免疫組化，×100)

討論Merkel細胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC) 又名小梁狀癌、原發性皮膚神經內分泌癌、Toker細胞癌,1972年首先由Toker報道[1],是一種具有神經內分泌功能的罕見但高度侵襲性皮膚癌。研究表明，MCC發病機制與長期暴露于紫外線(ultraviolet light，UV)[2,3]呈正相關，老年患者長期暴露于陽光下的皮膚上頻繁發生MCC，使用UVA光學療法治療的個體中MCC發生率增加以及觀察到許多MCC患者還有其他與陽光暴曬相關的皮膚癌病史[3,4]。另外，有研究提出了MCC中默克爾細胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus，MCPyV)的發現，強調了病毒DNA的克隆整合，這可能會導致多種DNA突變的特征模式，MCPyV LT的陽性染色可能強烈暗示著MCPyV+MCC，而陰性染色并不一定排除MCC的可能[5,6]。兩種病因具有相似的臨床、組織病理學和預后特征。事實上，免疫缺陷癥在MCC中具有重要的病因作用：在白血病、淋巴瘤(尤其是B細胞慢性淋巴細胞性白血病)或HIV感染[7,8]的患者以及器官移植[9]的患者中，MCC更為常見。這些發現強調了有效的免疫監視在控制腫瘤生長和進展中的關鍵作用。

MCC表現為快速生長的、孤立的、皮膚或皮下腫瘤，主要位于受陽光照射的區域，尤其是頭部和頸部，很少出現在四肢和臀部[10,11]。損害表現為無癥狀的紅紫色結節，在臨床上可能被誤認為良性病變[12](如囊腫、感染性或炎性病變)或其他惡性病變(如皮膚鱗狀細胞癌、淋巴瘤或轉移)，表面皮膚往往完整無損，少見潰瘍形成。一般在數周或數月內快速生長。很少在身體不同部位出現多個病變[13]。

該病臨床診斷比較困難，主要根據組織病理，屬于所謂的小藍圓形細胞腫瘤，由皮下和/或皮下結節或片狀小、單形、圓形至卵圓形細胞的小泡狀結節或薄片組成，核仁通常不明顯，胞漿稀少。可見大量核分裂相。腫瘤邊緣呈浸潤型小梁為其特征[14]。在大多數情況下，形態特征、CK20和神經內分泌標志物的陽性染色以及TTF1、CK7和淋巴樣標志物的陰性染色足以證實MCC的診斷。組織病理學鑒別診斷主要與組織病理表現為小藍圓形細胞形態的幾種腫瘤相鑒別，包括基底細胞癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，另外，篩查MCPyV是區分MCC與其他神經內分泌腫瘤的潛在工具[15]。

MCC在臨床上十分罕見，目前美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)尚沒有嚴格的分期標準和成熟的治療經驗。廣泛的原發腫瘤局部切除術是治療的標準，但并不總是可行的，實際上，40%～50%的MCC位于頭部和頸部，廣泛切除可能會對功能或美容產生不可接受的影響。故目前美國[16,17]及歐洲[18,19]的指南中都建議MCC治療主要采用局部擴大切除加輔助性放療及化療,局部淋巴結轉移或局部復發患者應該進行局部病灶和淋巴結切除術。其它如局部溫熱療法、皮損內注射重組人腫瘤壞死因子等，也可以依情況試用。本病預后差，遠處轉移、局部淋巴結浸潤、局部復發的發生率高，五年生存率在40%～60%之間[20]。

本病例為77歲老年人，發生在面部曝光部位，病程短，進展快，組織病理示腫瘤位于真皮及皮下組織，由大小一致的圓形細胞構成，瘤細胞排列呈巢團狀、彌漫片狀，胞質稀少，核分裂相易見。由于Merkel細胞癌臨床及組織學表現均缺乏特異性，確診須將組織病理學檢查與免疫組化相結合，免疫組化腫瘤細胞結果提示神經內分泌特征，故診斷皮膚Merkel細胞癌。

總之，MCC極易復發及轉移，惡性程度高，預后較差，因此應積極治療。