靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤一例并文獻復習

林維茹 張 東 王 興 劉國艷

濰坊醫學院附屬醫院皮膚科，濰坊，261000

靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤(THH)，又叫做鞋釘樣血管瘤或淺表含鐵血黃素沉積性淋巴管畸形。是一種皮膚血管的良性腫瘤，本病罕見。現報道 1例不伴有淤血環的不典型THH，并進行文獻回顧。

1 臨床資料

患者，女,61歲，左上臂皮疹半年。半年前，患者左上臂無明顯誘因出現一紅色丘疹，漸增大為蠶豆大的斑塊，顏色加深，無不適。既往體健，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。體格檢查：系統檢查無異常。實驗室檢查：血常規、肝腎功能正常。

皮膚科情況：左上臂伸側可見一蠶豆大紫紅色斑塊，境界清楚，表面光滑，質軟，無觸痛(圖1)。皮損組織病理示:表皮萎縮，真皮淺層薄壁血管增生擴張，內皮細胞似鞋釘樣突向管腔。真皮深層血管呈裂隙狀穿插于膠原纖維束之間。管周少量淋巴細胞浸潤(圖2)。免疫組化示真皮淺層D2-40陽性，Ki-67增值指數<2%,CD34局部陽性(圖3)。

臨床診斷：靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤。

治療：予外科手術完全切除，目前仍在隨訪中，未復發。

2 討論

Santa Cruz和Aromberg首先描述了靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤。該病嬰兒罕見，男女患病率無顯著性差異，約40%的病變位于軀干，40%位于四肢，頭頸部受累較少。罕見的THH可以發生在黏膜，包括口腔黏膜，硬腭和舌部[1]。典型的臨床表現為靶樣皮損，初期表現為孤立的紅色或紫色小丘疹，后逐漸增大，通常直徑<2 cm，可變為黑紫色，其周圍出現瘀血斑并向外擴展，近丘疹處顏色逐漸變淡，呈現靶樣損害。最終可只遺留中央的丘疹、斑塊。不典型的THH患者發病過程中可始終不出現瘀血環。文獻報道瘤體在整個月經周期和妊娠期大小和色澤存在周期性的變化，可能與妊娠和月經周期期間血漿雌激素濃度的正常變化有關。雌激素是一種血管活性激素，可使血流運動不穩定，增加皮膚血流量、擴張靜脈、增加血管通透性和脆性[2]。本病病因不明，可能與創傷、輻射和先前存在血管瘤等有關[3]。

圖2 表皮萎縮，真皮淺層薄壁血管增生擴張，內皮細胞似鞋釘樣突向管腔。真皮深層血管呈裂隙狀穿插于膠原纖維束之間。管周少量淋巴細胞浸潤(2a：HE，×100；2b：HE，×200；2c：HE，×400)

3a：真皮淺層血管D2-40陽性；3b：Ki-67增值指數<2%；3c：局部管腔CD34陽性

THH多樣的臨床表現給診斷帶來了一定的難度，雖然外周淤血環有助于該病的診斷，但它并不是一個可靠的診斷特征，因為它有時是缺失的，因此需進行組織病理檢查[4]。組織學上，THH呈雙相型，真皮淺層薄壁血管不規則增生擴張，內襯鞋釘狀的內皮細胞，管外可伴有紅細胞外滲和含鐵血黃素沉積，血管周圍可見少許淋巴細胞浸潤。真皮深層有典型的狹縫狀毛細血管，呈裂隙狀分布于膠原纖維束之間[5]。晚期病變表現為血管管腔狹窄或塌陷、纖維化和大量含鐵血黃素沉積[6]。有文獻表明THH來自淋巴管內皮細胞而不是血管內皮細胞，免疫組化顯示淋巴管標記物D2-40陽性，血管內皮細胞標志物CD34陰性，缺乏肌動蛋白標記的周細胞，分析發現腫瘤淋巴管通道和小血管之間存在微分流，這解釋了THH的一些特征，如動脈瘤樣微結構，管周紅細胞外溢、炎性改變、瘢痕形成及間質含鐵血黃素沉積[7]。另外Al Dhaybi等[8]對12例確診的兒童THH的臨床和組織病理學資料進行分析，結果顯示D2-40免疫組化染色均為陽性。Wilms腫瘤-1基因免疫染色9例陰性，2例局灶性陽性，1例未行手術治療。所有研究病例的Ki-67增殖指數都很低。本研究提示THH是淋巴管畸形而不是淋巴腫瘤性病變[8]。Takayama等[9]在其報道的病例中發現位于真皮淺層具鞋釘樣內皮細胞的血管表現為D2-40陽性，CD34陰性，而位于深層的裂隙狀血管則表現為D2-40陰性，CD34陽性。該發現表明THH表現出雙相免疫組化模式，起源于淋巴管和血管。本病例的免疫組化也表現出相似結果。

THH典型的皮膚鏡檢查結果是中央區域均質化，其上可見紅色腔隙、暗色腔隙，也可見白色結構，周圍繞以紫紅色環，外圍可見色素網絡[10]。Zaballos等[4]進行了35例THH患者的皮膚鏡結果統計，發現最常見的結構是一個均質區域，85.7%的病例可以觀察到這種結構。均質區呈紫紅色24例(80%)，棕黃色5例(16.7%)，兩者兼有1例(3.3%)。鏡下第二常見結構為腔隙，占74.3%。腔隙呈紅色12例(46%)，深色9例(34.6%)，兩者兼有5例(19.4%)。其他皮膚鏡結構：白色結構15例(42.8%)，血管結構14例(40%)，色素網5例(14.3%)[4]。紅色腔隙組織病理學相關性是乳頭內存在擴張的薄壁血管[11]。當這些擴張的真皮血管部分或完全栓塞或者位于真皮較深處時，腔隙的顏色為暗紫羅蘭色、藍黑色或黑色，稱為暗色腔隙[12]。白色結構可能是由于真皮乳頭狀擴張的血管壓迫膠原使其走向改變，以及真皮纖維化和炎癥細胞浸潤所形成[13,14]。

THH既不發生局部浸潤也不擴散，因此一般出于診斷或美容的原因才會切除此類病變。THH可以模仿其他病變，如網狀血管內皮瘤、Dabska瘤、孤立性血管角皮瘤、嬰兒血管瘤、卡波西肉瘤、血管肉瘤、黑色素瘤、昆蟲叮咬反應和皮膚纖維瘤[6,15]。

組織病理學鑒別診斷較復雜，分化良好的血管肉瘤、Dabska瘤和網狀血管內皮瘤均可表現為鞋釘狀血管內皮細胞增生。皮膚血管肉瘤主要發生在老年患者的頭頸部，病理特征是血管結構呈網狀，內有不典型的、增殖活躍的內皮細胞[16]，可有明顯的出血壞死。有人認為THH代表了一組以鞋釘內皮細胞為特征的血管腫瘤的良性末端，包括乳頭狀淋巴內血管內皮瘤(Pila，Dabska瘤)和網狀血管內皮瘤。網狀血管內皮瘤表現為伴有疼痛的單發結節或斑塊，可為黑紅色、褐色、紫色。病變發生于胸膜時可出現干咳、呼吸困難。腫瘤呈浸潤性生長[17]。組織學上，網狀血管內皮瘤病變主要位于真皮中層，由分支狀的薄壁血管形成網狀結構，類似睪丸網，管腔也可見鞋釘樣細胞。腫瘤細胞可有輕度異型性，核分裂相罕見。THH與之相比增生擴張的血管部位更表淺，管周浸潤的淋巴細胞較少。Dabska瘤常見于兒童，成人罕見，病變主要位于真皮淺層，界限不清。腫瘤由管腔結構組成，局灶區域呈海綿狀血管瘤樣改變，部分管腔內可見特征性的乳頭狀結構和膠原核，腔內襯有鞋釘樣細胞[18]。