腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例分析

羅亮，張永川，沈攀

作者單位：達州市中心醫院普外科，四川 達州635000

經括約肌間切除術（Intersphincter resection，ISR）是超低位直腸癌病人首選保肛術式，并已被大量臨床報道證實能夠保證良好腫瘤根治效果及肛門功能［1］。常規ISR術式包括經腹全直腸系膜切除和經肛門結腸肛管吻合兩部分，而考慮到術中內括約肌切除長度是影響術后肛門功能關鍵因素，目前依據內括約肌切除情況將該術式分為部分切除、次全切除及完全切除3類［2-3］；其中部分IRS術式在齒狀線附近對部分內括約肌進行環形切除后進入括約肌間隙；次全切除ISR術式在齒狀線與括約肌間溝間對大部分內括約肌全層進行切除，切除時垂直肛管長軸；而完全切除ISR術式則經括約肌間溝對全部內括約肌進行環形切除［4］；但國內對于以上3種ISR術式后病人遠期生存結局及對肛門功能影響仍無明確定論。本研究旨在探討腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術式對Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌病人肛門功能、安全性及生存結局的影響，為手術方案選擇積累更多循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取達州市中心醫院2013年1月至2016年1月收治Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌病人共158例，根據手術方案不同分為A組（54例）、B組（70例）及C組（34例），分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術式。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 三組超低位直腸癌病人一般資料比較

1.1.1 納入標準 ①經手術病理活檢確診直腸癌；②符合TNM分期Ⅰ～Ⅲ期診斷標準［5］；③腫瘤下緣距肛緣≤5 cm或距齒狀線≤2 cm；④術中冰凍病理活檢遠端及環周切緣（-）；⑤順利完成ISR手術；⑥病人及其近親屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①術前合并影響肛門功能疾病；②腫瘤侵犯外括約肌或肛提肌；③可見遠處轉移；④合并其他系統惡性腫瘤；⑤術前接受新輔助治療；⑥既往直腸肛管手術史；⑦重要臟器功能不全；⑧造血系統疾病；⑨臨床資料不全。

1.2治療方法全部病人均行腹腔鏡經括約肌間切除（Laparoscopic intersphincteric resection，Lap-ISR）術式，全麻氣管插管，取頭低足高截石及右髖關節略屈曲（約15°）位，常規建立人工氣腹、觀察孔及各操作孔；松解左側結腸，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪和淋巴結，距離腹主動脈2 cm處將其高位離斷；于Toldt筋膜及Gerota筋膜間分離乙狀結腸系膜，按TME原則沿盆筋膜臟、壁兩層間分離疏松結締組織，打開肛提肌上間隙，充分顯露盆底肌，前方游離至精囊腺下方3 cm以上見腸壁肌層，側方至無系膜區，后方完全切斷骶尾韌帶，以超聲刀在肌間溝內游離；其中會陰部手術操作時作肛門前方會陰前矢狀位切口，有效暴露肛管，直視下確定腫瘤下緣距齒狀線及括約肌間溝長度，選擇具體ISR術式，保證腫瘤遠切緣距離為1～2 cm，此部分不為腹腔鏡下操作，其余操作均為腹腔鏡下操作；其中A組病人腫瘤下緣距肛門括約肌環距離在1 cm以內；B組病人腫瘤遠切緣在齒狀線和肛門括約肌間溝間；C組病人腫瘤下緣在肛管內；病人均行采用可吸收縫線完成結腸肛管手工間斷吻合，常規于回腸末端建立預防性袢式造口，術后3個月如無異常則行回腸造口還納術。

1.3觀察指標全部病人中位隨訪時間為22個月，范圍為8～64個月：①圍手術期臨床指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后住院時間；②肛門功能評價指標包括術后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級；其中Wexner失禁評分總分20分，分值越高提示肛門功能越差［6］；③術后吻合口相關并發癥類型包括吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺、直腸壞死及吻合口慢性狹窄；④記錄術后復發、3年無病生存及無局部復發生存例數；其中局部復發判定標準為術后瘤床、吻合口、盆腔淋巴結、引流區域及腹膜任一部位發現復發［6］。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。其中計量資料以表示，采用t檢驗（兩組比較）和方差分析（多組比較）。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1三組圍手術期臨床指標水平比較三組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術期臨床指標水平比較/

表2 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術期臨床指標水平比較/

注：A組、B組及C組分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術式

例數54 70 34淋巴結清掃數目/個15.27±2.63 15.09±2.25 15.62±2.93 0.523 0.594組別A組B組C組F值P值手術時間/min 195.72±39.48 199.72±42.48 214.14±48.06 2.041 0.134術中出血量/mL 105.64±24.31 103.28±18.31 102.96±21.03 0.210 0.810術后住院時間/d 13.17±2.95 14.09±2.65 14.62±3.30 2.901 0.058

2.2三組術后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較三組術后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較

2.3三組術后Kinwan失禁分級比較三組術后Kinwan失禁分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術后Kinwan失禁分級比較/例（%）

2.4三組術后吻合口相關并發癥發生率比較三組術后吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺及直腸壞死發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組、B組及C組術后吻合口慢性狹窄發生率分別為9.26%，10.00%，29.41%（P＜0.05），見表5。

表5 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術后吻合口相關并發癥發生率比較/例（%）

2.5三組隨訪生存結局指標比較三組術后復發率、3年無病生存率及無局部復發生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 腹腔鏡下經肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例隨訪生存結局指標比較/例（%）

3 討論

常規ISR手術在要求全直腸系膜分離，并由此分離括約肌間隙平面同時，還強調在直視下切除內括約肌及吻合結腸-肛管［7］；國外學者最早報道ISR術式時認為，超低位直腸癌保肛操作最為困難步驟是會陰部手術，經肛途徑較經腹途徑對肛門黏膜及內括約肌切除在準確評估腫瘤局部浸潤程度方面具有優勢，并有助于保證安全腫瘤遠切緣［8］。經腹途徑自上向下進行末端直腸分類被認為是導致術后環周切緣腫瘤殘留獨立危險因素，而經肛途徑自下向上分離則有助于降低手術操作難度，增加腫瘤與外科操作平面距離，這對于避免環周切緣腫瘤殘余具有重要意義［9］。同時另一項回顧性研究證實，環周切緣距離2 mm以上有助于預防ISR術后腫瘤局部復發，故手術路徑和結腸肛管吻合方式不同可能是引起ISR病人術后臨床預后差異重要原因［10］。

臨床醫師在ISR術中直視下根據肛管長度確定腫瘤遠切緣及內括約肌切除范圍，再完成結腸肛管手術吻合；目前醫學界主要依據內括約肌切除位置及程度進行ISR術式分類，即部分切除、次全切除及完全切除；其中完全切除ISR術式腫瘤遠切緣最短，但三組術后復發率、3年無病生存率及無局部復發生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示腫瘤遠切緣距離長短并未對不同ISR術式后病人生存結局產生影響，與以往報道［11］結果相符。

已有研究顯示，保證術后肛門靜息壓正常是改善ISR術后肛門排便控制功能關鍵機制［12］；約55%靜息壓由內括約肌張力維持，另30%為外括約肌控制；部分學者報道證實，術后肛門功能與內括約肌切除長度、結腸肛管吻合口位置關系密切［13-15］。本研究結果中，C組病人術后肛門功能相對較差，但三組術后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），證實超低位直腸癌病人行腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術式治療后肛門控制功能較為接近，但因納入樣本量較少，這一結果仍需進一步臨床研究證實。同時本課題組觀察到本次全部病人術后肛門均令人滿意，根據Wexner失禁評分評價超過70%病人術后控糞功能良好；此外因術前新輔助治療被認為是導致ISR術后肛門功能不佳關鍵預測因素，故研究排除此部分人群［16］。

本研究結果中，C組術后吻合口慢性狹窄發生率均顯著高于A、B組（P＜0.05），說明部分切除、次全切除ISR術式用于超低位直腸癌病人治療術后吻合口慢性狹窄發生率較完全切除ISR術式更低；已有研究證實，吻合口位置越低則術后相關并發癥發生風險越高［17］，本研究進一步證實此觀點，但其他并發癥可能因樣本量因素影響仍需后續研究探討；部分研究顯示，術后吻合口慢性狹窄病人排便控制功能更差，對于此類病人應將加強隨訪，早期處理以改善排便功能。此外三組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），與既往臨床研究［18-19］結果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術式治療Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌在術后肛門功能保護和生存結局方面均較為接近；但完全切除ISR術式應用可能增加術后吻合口慢性狹窄發生風險。但因入選樣本量較少，單中心及非隨機對照研究等制約，所得結論還有待后續更深入研究確證。