臨床護理路徑在腦出血患者護理中的病案分析

羅天玉

（枝江市人民醫院神經外科，湖北 枝江 443200）

腦出血（cerebral hemorrhage）是指一種非外傷性腦實質內血管破裂所致的出血疾病。在全部腦卒中中，腦出血約占20%-30%，其中，急性期的死亡率高達30%-40%。腦出血的發生原因較多，可能與糖尿病、高血脂、高血壓、吸煙、血管老化等因素有關。腦出血，經常是在情緒激動、費勁用力等情況下突然發病，早期的死亡率比較高，幸存患者中經常伴有不同程度上的后遺癥，如言語吞咽障礙、運動障礙與認知障礙等。因此，腦出血患者救治過程中，我們需加強護理干預，改善預后。本研究總結1例腦出血患者護理中臨床護理路徑措施，旨在提高護理整體質量，為患者提供更優質的護理服務。

1 病史摘要

基本情況：趙xx，男性，73歲，漢族。

主訴：頭暈伴有左側肢體無力2小時入院。

病史：1、現病史。入院前大約2小時，患者回家時感覺頭暈不適，不慎跌倒在地，當時神志清，精神欠佳，伴有嘔吐癥狀，主訴無頭痛，無抽搐、昏迷，無胸痛、胸悶，無大汗出，無大小便失禁，因肢體活動障礙，無法行走，路人經過發現，電話通知家屬，為進一步診治，到我院就診。自患病以來，神志清楚，精神差，未飲食，睡眠欠佳，無大小便失禁。2、既往病史。高血壓病史3年，無冠心病、糖尿病病史，無肝炎、肺結核病史，無其他傳染病病史，無外傷以及藥物過敏史。

初步診斷：1、腦出血；2、高血壓。

診斷依據：1、患者主訴及現病史。2、查體，T36.2℃，P 87次/分，R 34次/分，BP168/121mmHg，神志清楚，檢查合作，雙側瞳孔不等大，左側大約3.0mm，右側大約3.4mm。對光的反射不強，并且伴有短暫陣發性抽搐，嘔吐咖啡色胃內容物，呼吸急促，伴有血尿、呼吸停頓等表現。3、頭顱CT檢查，提示右顳葉腦出血。

2 臨床分析

本例患者年齡73歲，屬于高齡患者，回家時感到頭暈不適，遂而跌倒，神志清楚，但精神欠佳，伴有嘔吐癥狀。經主訴、查體等，配合頭顱CT檢查，確診右顳葉腦出血，且患者伴有三年高血壓病史，入院時血壓達到168/121mmHg。對于腦出血患者，安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能，積極防治并發癥，挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少復發?？紤]到本例患者的情況，我們急行氣管插管，遵照醫囑，進行心電監護，以及指脈氧監測，配合吸氧、降顱壓、止血以及醒腦開竅等處理，積極治療應激性潰瘍出血，預防各類并發癥。在局麻條件下，進行右側顱內血腫微創清除術，抽吸血腫，減輕顱內壓高壓狀態，手術過程順利，且術后常規留置引流管。在此基礎上，給予臨床護理路徑護理。

3 護理措施（臨床護理路徑）

本例腦出血患者護理中給予臨床護理路徑干預，具體如下：（1）成立臨床護理路徑小組。組織科室成員成立臨床護理路徑小組，小組內進行培訓教育，要求小組成員熟練掌握關于腦出血的相關知識及護理要求與操作技術等，就臨床護理路徑的問題進行討論，學習掌握臨床護理路徑的內涵及基本原則，熟知臨床護理路徑的目的、操作方法以及護理關鍵點等，經考核合格后，方可上崗。同時，根據實際情況，制定臨床護理路徑表，責任護士按照臨床護理路徑表開展護理工作。（2）入院當天。①入院當天，護士協助家屬辦理入院手續，遵照醫囑用藥，管理靜脈通道，根據醫生要求，調整靜脈用藥速度，詢問醫生護理重點，定時測量血壓值，積極控制顱內壓。②加強病情監護，病房內保持安靜，觀察患者意識與瞳孔變化，留意生命體征改變，查看尿量與肢體活動情況，詳細記錄出入量。本例患者氣管插管拔除后，出現了舌后墜現象，且伴有大量氣道分泌物，予以吸痰處理，置入口咽通氣管，強化呼吸道管理，調整體位，有所好轉。（3）入院第2-3天。①遵照醫囑用藥，合理管理住院環境，勤更換床單被套，協助患者保持舒適體位。病房內，控制溫度與濕度適宜，及時打掃衛生，保持干凈整潔，每天定時開窗，通風透氣，維持空氣新鮮。②詢問患者感受，掌握患者情緒變化，主動與患者溝通交流，向患者介紹疾病知識，講解治療方案，耐心回答患者提出的問題，盡量滿足患者的合理需求，減輕患者身心負擔，獲取患者信任，建立良好關系。同時，與患者分享一些成功案例，給予患者支持與鼓勵，增加患者戰勝疾病的信心，主動配合治療。③觀察再出血情況，一旦出現面色意識異常，伴有惡心嘔吐等表現，及時告知醫生，立即對癥處理。（4）入院第4-7天。①加強對患者的飲食管理，根據軀體營養狀況，制定飲食計劃，叮囑患者家屬合理搭配營養元素，保證機體需求。拔除胃管后，經口進食，飲食方面建議清淡、低脂低鹽，選擇易消化食物，忌食辛辣、肥甘食物，多吃青菜與水果。進食時，保持坐位或者頭轉向患側80°-90°，家屬喂飯時，一定要耐心，速度不要太快，讓患者充分咀嚼，預防誤吸。②觀察患者身體機能恢復狀況，適當開展康復訓練，增強免疫力，恢復日常生活能力。藥物治療的過程中，進行全面康復護理，恢復患肢殘存功能。臥床期間，保持肢體功能位，上肢避免內旋。仰臥位時，尤其是床頭抬高的狀況，雙腳底部可墊一個枕頭，雙腳趾保持向上，以免發生足下垂。病情穩定后，可在床上進行肢體被動運動。肢體恢復自主運動后，指導患者開始日常功能鍛煉及日常生活訓練。

4 護理結果

患者入院后，立即進行氣管插管，加強心電監護及指脈氧監測，配合吸氧、降顱壓等治療，局麻下實施右側顱內血腫微創清除術，在此基礎上，配合給予臨床護理路徑干預。結果顯示，患者的臨床癥狀得到有效控制，有效止血，血壓有所下降，病情好轉，雙側瞳孔等大等圓，大約3.0mm，對光反射靈敏，T37.2℃，P75次/分，R23次/分，BP156/94mmHg，生命體征穩定?；颊呒覍僮詣右蟪鲈海诨颊叱鲈汉罄^續門診用藥治療，共住院7天。

5 評 價

腦出血，發病率高，致死率、致殘率高，對患者身心健康造成嚴重危害。確診腦出血后，我們應該立即綜合評估患者病情，進行積極治療。本次研究的該例患者，入院后，立即進行氣管插管，監測生命體征及臨床指標，配合吸氧、降顱壓等治療，局麻下實施右側顱內血腫微創清除術。在此基礎上，配合臨床護理路徑護理干預，目的在于提高臨床效果。臨床護理路徑是一種比較規范、標準的護理形式，將時間作為橫軸，將護理措施作為縱軸，從患者入院開始，一直到出院為止，提供優質的護理服務。這次研究中，該例腦出血患者在治療過程中，我們給予臨床護理路徑護理干預，成立臨床護理路徑小組，制定臨床護理路徑表，在住院不同階段進行不同的護理干預，確保治療順利進行，改善預后，取得了較好的效果。