得寶松皮損內注射治療增殖性皮膚病不良反應的護理

萬長蘭，曾茂娟，連風，王艷芳，張錫寶

（廣州市皮膚病防治所，廣東廣州，510095）

增殖性皮膚病是一類由內、外多種因素引發的皮膚病，臨床表現為皮損局部肥厚、粗糙及部分疾病明顯苔蘚化樣改變。部分疾病由于皮膚長期慢性炎癥浸潤，病程長，瘙癢明顯，易反復發作[1]。這一類疾病由于角質增生、表皮肥厚，對外用藥物吸收能力差，病情慢性反復，搔抓、摩擦，臨床治愈相對困難。得寶松為新型的長效糖皮質類固醇激素，是一種由速效的倍他米松磷酸鈉和長效的二丙酸倍他米松組成的復合型藥物，具有十分良好的抗炎、止癢、抗過敏、抗增生等作用[2]。在增殖性皮膚病患者中應用得寶松皮損內注射，是在皮損處表皮內多點狀皮損內注射或真皮淺層浸潤注射，該給藥方法相對于肌內注射治療，直接在注射部位形成“藥池”，使治療快速起效，作用更持久。但該藥注射可引起注射部位感染、局部皮膚萎縮、局部毳毛增多、皮膚毛細血管擴張、皮膚色素減退斑等[3]。2016年9月至2017年9月本防治所皮膚科對90例增殖性皮膚病患者，給予采用得寶松皮損內注射治療，取得較好的效果，現將不良反應的護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年9月在本防治所皮膚科接受得寶松皮損內注射治療的增殖性皮膚病患者90例，其中男51例，女39例，年齡14～68歲，中位數41.5歲；病程2個月～6年，中位數24.0年；疾病類型：瘢痕疙瘩13例，慢性苔蘚樣皮炎59例，皮膚淀粉樣變性4例，盤狀紅斑狼瘡1例，囊腫性痤瘡6例，疥瘡結節5例，環狀肉芽腫1例，增殖性天皰瘡1例。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①經臨床診斷和組織學證實的增殖類皮膚??；②年齡14～70歲；③心、腎等功能正常；④無人格或精神疾患，在醫護人員指導下能正確配合治療。排除標準：①患者合并腎上腺皮質功能亢進；②原發性單純皰疹；③活動期結核病、糖尿病、高血壓、潰瘍病、骨質疏松、甲狀腺病、血管栓塞等。

1.3 皮損內注射方法

采用得寶松注射液與2%利多卡因注射液混勻后皮損內注射治療。①皮損內注射劑量：增殖性炎癥明顯的皮損 （如本組病例中的慢性苔蘚樣皮炎、皮膚淀粉樣變性、盤狀紅斑狼瘡、囊腫性痤瘡、疥瘡結節、環狀肉芽腫、增殖性天皰瘡），取得寶松注射液1mL加2%利多卡因注射液1mL混合均勻局部注射；明顯增殖的皮損（如本組瘢痕疙瘩），取得寶松注射液1mL加2%利多卡因注射液0.5mL混合均勻局部注射。②給藥方法：將稀釋液直接注射進入皮損內部及真皮層，對于皮損面積較大采取點狀分布，扇形注射[4]，注射間隔1.5～2.0cm距離；對于瘢痕疙瘩將稀釋液直接注射進入皮損內部，注射反應以皮損出現表面蒼白為宜。③給藥時間及頻率：每4周注射1次，注射次數不超過4次[5]，本組注射次數2～4次，治療結束后4周評價療效及治療期間不良反應的發生情況。

1.4 療效評價標準

痊愈：自覺癥狀消失，皮損消退；顯效：自覺癥狀明顯減輕，皮損消退>70%；好轉：自覺癥狀略緩解，皮損消退>30%；無效：癥狀與體征無改善[6]。總有效率=（痊愈人數+顯效人數）/總人數。結果判定由1名治療護士和1名醫生共同完成。

1.5 不良反應

包括注射部位感染、局部皮膚萎縮、局部毳毛增多、皮膚毛細血管擴張、皮膚色素減退斑（皮下組織稀少處糖皮質激素封閉容易出現局部色素減退[7]）及皮膚干燥等。

2 結果

2.1 治療療效

90例患者完成治療，其中痊愈37例（41.1%），顯效45例（50.0%），好轉5例（5.6%），無效3例（3.3%），治療總有效率91.1%（82/90）。

2.2 不良反應情況

90例患者中1例（占1.1%）患者發生注射部位感染；3例（占3.3%）患者發生局部皮膚萎縮；2例（占2.2%）患者發生毛細血管擴張；2例（占2.2%）患者發生皮膚色素減退斑，經處理后癥狀緩解。

3 討論

3.1 得寶松皮損內注射治療增殖性皮膚病的效果分析

臨床中較為常見的增殖性皮膚病有瘢痕疙瘩、慢性苔蘚樣皮炎、皮膚淀粉樣變性、囊腫性痤瘡、環狀肉芽腫等。目前，針對皮膚病患者的治療，多采用糖皮質激素（如得寶松藥物）治療，極大地改善了患者的不適[8]。其主要藥理作用[2]：①抗炎作用：對炎癥的各個環節都有抑制作用，如滲出、變性、增生和細胞浸潤。②抗過敏作用：抑制吞噬細胞對抗原物質的吞噬，抑制淋巴細胞的增生反應等。③抗毒作用：提高機體對內毒素的耐受力，減輕內毒素對機體的損害。④抗增生作用：抑制成纖維細胞的增生，抑制膠原合成；治療以增生為主的慢性炎癥，防止瘢痕形成等?；颊咴诰植孔⑸涞脤毸珊螅扇芙庑员端姿闪姿狨ピ?～4 h 內被人體的皮膚組織吸收，從而產生效果[9]；微溶性的二丙酸倍他米松進入人體組織，形成了儲存庫的作用，治療療效可以持續3～4周[10]。得寶松可對瘙癢、皮炎、濕疹、增生等癥狀進行有效控制，產生持續的治療效果。本組治療結果顯示，得寶松皮損內注射治療增殖性皮膚病總有效率為91.1%，其療效好，但出現注射部位感染、皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應，是治療過程護理人員必須關注的問題。羅丹丹等[8]研究報道，糖皮質激素在皮膚科的應用其不良反應發生率為11.47%，若長期使用糖皮質激素或用藥存在不合理的現象，不良反應的概率就會隨之增加。

3.2 得寶松皮損內注射治療增殖性皮膚病的不良反應的護理

3.2.1 注射部位感染的護理 本組有1例左小腿脛前慢性苔蘚樣皮炎患者。在得寶松皮損內第1次注射后3d 發生注射部位感染。該例患者治療前皮損處均無感染癥狀，符合注射原則，評估引起皮損內注射感染的可能原因：糖皮質激素注射后帶來的免疫抑制效應可能引起感染 （條件感染和繼發感染）[11]；或因注射部位皮膚粗糙不平、明顯增厚，常規消毒方法不容易合格有關。護理方法：①嚴格執行消毒隔離制度：以穿刺點為中心由內向外螺旋式消毒，直徑≥5cm；如皮損存在破潰，穿刺前需消毒≥2次，待涼干后立即注射；皮膚是機體全身的有效保護屏障，皮膚表面存在有害或可能有害的暫居菌群和表淺的長居菌群，當皮膚受損時，細菌可乘機而入，造成局部甚至全身感染。臨床上，大量治療措施，特別是注射類治療項目，都要首先通過皮膚實施，因此皮膚消毒是護士不可忽視的操作之一[12]。本組治療中采用先順時針再逆時針消毒的方法，同時增加凹陷隱匿部位的消毒次數，進行重點消毒。研究報道[13]，采用先順時針，再逆時針消毒的方法，比傳統的兩遍都是順時針消毒方法消毒更徹底，提高消毒效果，減少感染的可能性。②嚴禁在皮膚破潰有感染癥狀的部位進行注射。③嚴格按療程、劑量進行注射，勿過多注射。該例皮膚感染患者，給予莫匹羅星軟膏外涂，2次/d，連續使用1周，癥狀緩解，感染控制。

3.2.2 局部皮膚萎縮、毛細血管擴張的護理 本組有2例手腕部慢性苔蘚樣皮炎患者及1例面部瘢痕疙瘩患者。在得寶松皮損內注射4次后發生局部皮膚萎縮，有1例脛前皮膚淀粉樣變性患者及1例面部痤瘡囊腫患者在得寶松皮損內注射4次后發生毛細血管擴張。皮膚萎縮指表皮真皮甚至皮下組織也變薄，皮膚蒼白光亮，毛細血管擴張明顯，皮下的血管可以清楚地看見，有時出現紫癜和瘀斑[3]。發生部位常見在面部、皺褶處以及一些較薄嫩處的皮膚，本組不良反應出現的部位主要為面部與手背處，與張堂德等[14]報道面部、手背和間擦部位較敏感，易發生皮膚萎縮一致。其主要受藥效強度、濃度及其穿透能力影響[7]。護理方法：①依據患者病情及注射部位范圍合理選擇藥物濃度及劑量。②熟練掌握皮損內注射給藥方法：皮損面積較大采取點狀分布扇形注射，注射間隔1.5～2.0cm距離；瘢痕疙瘩將藥物直接注射進入皮損內部，反應以瘢痕疙瘩表面出現蒼白為宜。③部分患者通過停藥皮膚癥狀得到緩解控制，對于癥狀未改善者，以予以強脈沖光（intense pulsed light，IPL）治療配合膠原貼敷料[15]，以促進膠原重塑，修復皮膚屏障功能。本組3例患者停藥半年后給予IPL治療后擴張血管數量減少，皮膚屏障修復；2例患者停藥半年后未行處理，癥狀有所改善。

3.2.3 皮膚色素減退斑的護理 本組有1例脛前皮膚淀粉樣變性患者及1例足背處慢性苔蘚樣皮炎患者在得寶松皮損內注射4次后發生皮膚色素減退斑。色素減退主要與長期使用或者用藥過量有關，部分與患者個體素質有關[7]，部分患者停藥后可自我恢復。護理方法：①顧安康等[16]報道，對于皮膚色素減退可以給予窄波紫外線（UVB 311nm）治療。②部分患者通過停藥皮膚色素減退斑可逐漸消失。本組2例出現色素減退斑的患者均在停止皮損內注射治療半年后色素減退斑逐漸消退。

3.2.4 心理護理 皮膚病是一典型的頑固性疾病，外在表皮受損、瘙癢、反復性發作，患者自身形象受到一定的干擾，容易產生心理壓力。另外，得寶松皮損內注射過程中可能產生一定程度的疼痛，對患者心理造成不良影響。疼痛程度與治療過程中需多次重復注射及病種（皮損質地硬，如疤痕類患者注射時疼痛尤為顯著）不同有關。護理方法：①對及其家屬患者宣教相關皮膚病的一些醫學常識，幫助其克服對該病的恐懼心理；②在注射過程中，護士注意傾聽患者的主訴，耐心、細心地與之交流，給予安慰，轉移患者對疼痛的注意力，更好地配合治療，提高患者治療依從性。

4 小結

綜上所述，得寶松皮損內注射技術治療增殖性皮膚病的療效確切，但治療過程可發生注射部位感染、局部皮膚萎縮、毛細血管擴張和皮膚色素減退斑等。對其發生不良反應針對原因進行治療與護理，患者均獲得良好的結局。提示護理人員應加強相關知識學習，治療過程中除了加強患者心理護理外，同時還應關注患者不良反應情況，及時給予處理，其是減輕患者痛苦，提高患者治療依從性，確?；颊咧委煰熜У闹匾蛩亍?/p>