嚴重多發創傷并發ARDS護理分析

曹 丹，趙春紅

（南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001）

多發創傷是指患者受到同一個創傷因子的影響和作用下，使得身體超過2處的解剖部位以及臟器等受到創傷，并且至少存在一處創傷對于患者生命安全產生威脅。多發創傷常見于各類交通意外事故、礦場事故以及爆炸性事故當中。該類患者的創傷部位較多并且傷情嚴重，患者組織的受損情況較重，時常伴隨創傷性休克以及失血性休克等情況，機體免疫功能發生紊亂處于高代謝狀態下，特別是合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的情況比較普遍，進一步增加了患者的病死風險[1]。患者傷情變化快且病死率較高，在治療中還需加強科學的護理干預，這也是降低患者病死率的重要措施。本院針對多發創傷并發ARDS患者給予積極救治及精心護理取得了較為滿意的效果，以下將進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2018年1月～2020年1月本院60例嚴重多發傷并發ARDS患者，男/女：43/17；年齡20～67歲，均值為（38.5±1.2）歲；受傷原因：交通意外傷50例，擠壓傷7例，以及高空墜落傷3例；創傷嚴重程度（ISS）評分21～73分，平均（35.26±2.95）分。

1.2 結果

本組60例患者經急救與精心護理，呼吸機的應用時間為9～31d，平均（14.2±0.3）d；53例患者康復出院或者轉入至普通病房；7例患者（11.67%）死亡，死因為多器官功能衰竭4例，重度顱腦損傷2例以及嚴重感染1例。患者的死亡率為11.67%，低于報道中的40～60%[2]。

2 護理方法與體會

2.1 氣道護理

對患者的氣管導管進行妥善固定，確保氣囊壓力可維持于25-30cmH2O，即確保可低于患者毛細血管正常灌注壓水平，同時應定期進行充放氣，每4小時監測氣囊壓力，患者體位變動后需要加測氣囊壓力，避免氣囊過度充氣對氣管形成壓迫而導致氣管軟化，確保患者人工氣道位置的科學性和正確性，做到每班密切觀察和測量，避免導管過深或發生導管脫出。

定期協助患者翻身并給予叩背加強體位引流，可在必要情況下通過運用排痰振蕩儀來加速痰液引流，避免發生肺不張和肺部感染等并發癥情況。對于痰液較為黏稠的患者，可嚴格遵醫囑合理選擇濕化液進行氣道的持續濕化，并在濕化期間注意觀察患者的濕化效果。如若患者的分泌物較為稀薄，可經由吸引管順利吸出，同時觀察分泌物當中并無黏液等情況，則代表濕化效果理想。

在應用密閉式的吸痰管進行吸痰操作時需要密切監測患者的氣道壓，若發現存在痰鳴音和發現氣道壓力水平上升，則需要立即給予吸痰操作，在吸痰操作時壓力＜200mmHg，同時吸痰的操作時間＜10～15s。在進行吸痰操作前應給予患者吸氧確保較高氧濃度，并在吸痰結束后觀察患者生命體征指標，特別是要注意脈搏、血氧飽和度的變化，如若發現該指標下降并且心率水平上升，則需立即停止進行吸痰操作。觀察患者的分泌物過多且較為黏稠，缺乏自我咳嗽和排痰能力則可運用纖維支氣管鏡進行輔助吸痰。

2.2 氣壓傷的預防性護理

對于嚴重多發創傷合并ARDS患者來說，在治療中的關鍵性措施即為機械通氣，然而當氣道壓力太高、吸氧濃度太高以及潮氣量太高等情況下，容易導致肺損傷，需要加強肺保護性護理。例如，運用小潮氣量、嚴格限制患者平臺壓，確保患者肺泡能夠正常開放，促進萎陷肺泡盡快復原，防止肺泡在患者潮氣呼吸時由于反復關閉及開放而造成牽拉損傷，或是由于肺泡表面物質形成擠壓作用。在患者機械通氣期間，需要對呼吸機的相關報警線進行合理調控，同時治療過程中密切監測脈搏、血氧飽和度等指標，并對呼吸機相關參數指標進行合理調整，例如，氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率以及通氣量等。還需觀察患者是否存在皮下氣腫以及氣道壓力升高等情況，若發現脈搏、血氧飽和度下降，則應立即傾聽患者呼吸，應避免發生醫源性氣壓傷。

2.3 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防性護理

患者在接受機械通氣治療過程中容易出現VAP，這也是比較常見的一類并發癥。主要原因在于肺部受損后由于氣管當中分泌物增多，再加上患者排痰不利以及建立人工氣道等，使得喪失原本屏障功能，患者氣管當中的吸痰操作等造成污染風險增加[2]-[3]。除此之外，受到胃食管反流等因素影響，使得患者肺部感染的疾病發生風險上升，與此同時肺部感染又將進一步延長患者的機械通氣時間。所以在護理中應協助患者保持半臥體位，避免發生誤吸情況。在護理操作時嚴格遵循無菌操作的規程，應用密閉式的吸痰管進行吸痰操作，并應用一次性無菌呼吸機管道，對于呼吸機管道中殘留的冷凝水應進行定期清除。對于接受氣管插管以及氣管切開的患者則需要定期進行口腔護理，確保口腔清潔防止發生VAP。

2.4 機械通氣護理

患者在機械通氣期間容易出現人機對抗以及人機不協調的情況，主要表現為患者的氣道壓力表指針擺動異常，并且潮氣量忽大忽小，患者還容易出現情緒波動。因此在應用呼吸機治療的早期，可首先采用簡易呼吸器人工加壓呼吸的方法來進行過渡，之后確保患者能夠逐步的提高對于呼吸機的耐受性。部分患者在治療中需要輔助運用鎮靜及麻醉藥物來幫助控制意識并維持自主呼吸，對于患者病情觀察造成了一定阻礙。所以護理中針對人機對抗情況的患者，若已達到通氣治療的效果，需要盡可能保留患者的自主呼吸。而針對自主呼吸能力較強且意識較為清晰，然而缺乏良好氧合功能的患者，則可選擇運用PSV等通氣模式來確保其充分通氣，并為患者的撤機奠定良好基礎[4]。

2.5 心理護理

患者的病情較重在治療過程中管道較多，使得患者的負面情緒較重。所以需加強心理疏導，充分運用語言以及非語言等各種溝通交流方式來給予患者心理安慰，同時耐心傾聽患者主訴，可在必要情況下遵醫囑應用抗焦慮藥物進行治療，盡可能滿足患者的合理需求。

2.6 營養護理

對于機械通氣后可能出現的胃潰瘍等進行及早的預防與處理，可及早給予患者鼻飼，保證能夠充分攝取營養元素，防止由于營養不良而誘發的肌肉無力和感染等并發癥。患者進食后需注意觀察是否存在便秘及腹脹等不良情況，確保大便的通暢性。對于無法應用鼻飼的患者，則可給予全腸外靜脈營養（TPN）。

綜上所述，嚴重多發創傷并發ARDS患者的病情較重且病死風險較高，通過強化病情監測及護理有助于降低患者的病死率并改善預后。

2.7 俯臥位通氣護理與配合

患者進行俯臥位通氣前需要準備好枕頭或者軟墊等物品，對于患者口鼻腔及氣管當中的分泌物需要充分吸盡，對于固定中心靜脈管以及外周靜脈置管等進行詳細檢查。加強管道管理，防止發生呼吸機管路、監管線或者深靜脈置管等脫落情況。在患者俯臥位通氣過程中，需要結合患者耐受情況、氧合指標與各生命體征指標的變化情況來確定通氣時間。通氣期間需要由專人陪護，以便能夠及早發現患者的病情變化并給予相應的處理。