腫瘤科護士臨終關(guān)懷實踐體驗的質(zhì)性研究

王紅愛，譚學芬，徐 娜，趙桂霞，龐立煥，李 瑗，閆 榮*

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）；山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院），山東 濟南 250117）

臨終關(guān)懷是指對生存期有限（6個月或更少）的患者進行全面照護，既不延長生命也不加速死亡，而是減輕患者的痛苦和恐懼，其宗旨是提高終末患者的生命質(zhì)量，使患者在有限的生命時間里有尊嚴、舒適、安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀蘙1-2]。近年來我國各類惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年升高，我國人口的老齡化及腫瘤病人的增加導致社會對臨終關(guān)懷的需求也日益增加。腫瘤科護士是晚期腫瘤患者的主要護理者，在臨終關(guān)懷中扮演重要的角色。本文是對腫瘤科護士的臨終關(guān)懷實踐體驗進行調(diào)查，總結(jié)臨終關(guān)懷臨床實施的現(xiàn)狀，分析當下的問題與困惑，為改善和提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量提供理論支持與參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用立意抽樣法選擇1996年7月-2016年7月于我院腫瘤科工作的護士，共26名。納入標準：擁有護士資格證、在腫瘤相關(guān)科室護理工作超過3年、有臨終關(guān)懷實踐體驗。排除標準：經(jīng)過解釋后仍不愿加入研究。其中主任、副主任護師各2名，主管護師12名,護師10名。男女分別為4名、22名，年齡29-48歲，平均年齡（37.13±7.08）歲；工作時間3-24年，平均時間（9.32±6.21）年。學歷：6名碩士研究生、14名本科、6名專科。

1.2 資料收集方法

關(guān)于資料的收集采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談，對相關(guān)文獻圍繞研究目的廣泛查閱，經(jīng)專家咨詢與預(yù)訪談最終確定訪談提綱，內(nèi)容為以下幾個方面：（1）請問您在臨床工作中對病人進行臨終關(guān)懷的真實感受是什么？（2）您通過何種方法和途徑對病人和家屬進行了“臨終關(guān)懷”服務(wù)？（3）您的收獲是什么？（4）您在實施“臨終關(guān)懷”的過程中有困難或困惑嗎？如果有，都有哪些？（5）為進一步提升“臨終關(guān)懷”服務(wù)，您有什么建議嗎？在正式訪談之前，需要就本次研究的內(nèi)容與信息保密、詳細地向受訪者進行解釋說明，并在知情同意書上簽字確認；將安靜、明亮的休息室設(shè)置為訪談地點。訪談時需要將本次研究目的及意義、全程錄音、現(xiàn)場筆錄的重要性向受訪者說明，告知其訪談可隨時終止，必須得到受訪者同意才能進行[3]。

1.3 資料分析方法

關(guān)于錄音資料的轉(zhuǎn)錄工作必須在每次訪談結(jié)束后24h之內(nèi)完成，在分析資料時采用現(xiàn)象學資料Colaizzi7步分析法。

1.4 可信度控制

1.4.1 研究對象代表性：經(jīng)立意選樣法，所選擇的個案必須極具代表性。

1.4.2 結(jié)果真實可靠性：對于研究者和受訪者而言，雙方必須互相熟悉、信任，工作部門不同，工作上不存在任何的交集。且訪談內(nèi)容不會對受訪者工作造成任何的影響，開始訪談前需受訪者可隨時叫停或退出。采用多種訪談技巧，如反問、追問、重復(fù)與總結(jié)，注意受訪者的肢體語言或面部表情等。研究者在整個過程中保持中立，不得使用誘導性語言與批判性態(tài)度，扮演著認真傾聽的角色，適時的進行追問[4]。

1.4.3 資料分析準確性：整理完資料后需交由受訪者本人進行仔細核對，采用合眾法進行分析，雙方共同分析，防止受研究者個人而感染，致力于研究結(jié)果準確性與合理性的顯著提高[5]。

2 結(jié) 果

2.1 主題一：臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)用價值的認可

關(guān)于臨終關(guān)懷服務(wù)對于腫瘤患者及其家屬的價值，已經(jīng)得到腫瘤科護士的普遍認可。這與鄧慧芳等[6]對282名腫瘤科護士的臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查結(jié)果一致（總體態(tài)度偏正向）。

2.1.1 患者軀體癥狀的有效控制：腫瘤患者受長期治療與疾病的影響，極易出現(xiàn)各種嚴重癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏、疼痛等，進而導致患者生活舒適度受到嚴重影響，實施臨終關(guān)懷服務(wù)后可有效控制患者不適癥狀。

2.1.2 患者心理癥狀的有效改善：腫瘤患者長期遭受疾病的折磨，病情容易出現(xiàn)反復(fù)或轉(zhuǎn)移等特點，易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、抑郁等負面情緒，本研究18位受訪者認為積極的心理干預(yù)能改善患者的心理狀況，促進心理健康。積極的心理干預(yù)包括：正念療法、尊嚴療法、積極行為的認知療法、積極心理品質(zhì)的培養(yǎng)及積極的情緒體驗等。

2.1.3 患者家屬照顧負擔的減輕：患者家屬在長期癌癥照護經(jīng)歷的影響下，身體上極易感到勞累、疲乏，時常出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，所面臨的各方面的壓力較大，基于此需要給予家屬充足的支持與鼓勵。關(guān)于家屬的內(nèi)心感受進行積極的傾聽，提供情感與信息的絕對支持，致力于家屬身心壓力的有效緩解與照護負擔的顯著減輕[7]。

2.2 臨終關(guān)懷服務(wù)的實施形式

2.2.1 舒適、有尊嚴的照顧：有20位受訪者表示應(yīng)最大限度地為臨終患者提供舒適的護理以保證其身心舒適。臨終關(guān)懷的服務(wù)宗旨是幫助臨終患者安詳、舒適、有尊嚴地走到生命終點[8]。

2.2.2 共情與同理心：共情又稱為同理心，是指一個人站在他人的角度上去感受其情緒或精神體驗，是一種既能體驗患者的情感，又能客觀認識、理解、分析患者的情感的能力[9-10]。面對臨終患者，全部受訪者表示充分理解患者遭受的不幸與苦難，盡自己最大的能力去感受患者的心理與情感，從而產(chǎn)生共情，以一顆同理心對待每一位臨終患者。

2.2.3 傾聽與陪伴：每一位患者都是他生命故事中的主人公，我們要學會傾聽他的故事、感受或感言。對患者而言，對自己的遭遇有很多的抱怨與不解，甚至絕望，需要找到一個傾訴對象，來釋放心中的情緒與壓力，以恢復(fù)內(nèi)心的平靜。專注耐心地傾聽，讓患者感覺獲得真正的關(guān)心、理解與支持[8]。

2.2.4 靈性照護：靈性照護是以臨終關(guān)懷的心態(tài)通過理性與情感、精神與肉體的溝通達到生命釋懷、心靈自由，化解心靈的空虛與不安，精神得到撫慰。有12位受訪者表示應(yīng)關(guān)注臨終患者的宗教信仰或精神需求。

2.2.5 悲傷輔導：臨終關(guān)懷的服務(wù)對象不僅是病人，還包括家屬。雖然家屬在患者長期的病程中已有預(yù)期性的悲傷，但當患者離去時，尤其是失去子女的父母仍然需要外界的撫慰、輔導與支持。所有受訪者均認為在患者臨終時，需要給家屬提供悲傷輔導、心理安慰等護理。

2.3 目前存在的問題

2.3.1 護士的臨終關(guān)懷能力不足:18位受訪者深感自身的臨終關(guān)懷能力不足，需要進一步的學習和培訓。生命即將逝去是每位接受臨終關(guān)懷患者所面對的問題，在我國傳統(tǒng)文化的影響下死亡問題比較忌諱，對于大多數(shù)護士而言普遍面臨著不知如何與患者談?wù)撍劳龅膯栴}。護士F：最怕患者問自己是不是快死了之類的問題，感覺一時間難以應(yīng)對，總是選擇轉(zhuǎn)移話題后，溜之大吉。開展臨終關(guān)懷時需要積極主動的與患者進行溝通、交流，溝通多圍繞病情，對于全部受訪者而言，在開展具體工作中病情告知是一大難題[11]。

2.3.2 臨終關(guān)懷資源不足:19位的受訪者認為臨終關(guān)懷各方面的資源不足，實施起來困難。①人力資源的匱乏，目前醫(yī)院就診患者多床位緊張，仍然存在床護比例失調(diào)，周轉(zhuǎn)速度快，醫(yī)務(wù)人員面臨的工作壓力大等問題，臨終關(guān)懷不能全方位、多元化、人文式地深入開展。②社會資源的匱乏，如寧養(yǎng)院、醫(yī)院、殯儀館等提供的臨終關(guān)懷不能滿足當下的需求。

2.3.3 患者和家屬的死亡認知水平低:有17位受訪者認為接觸的患者和家屬死亡認知水平低，需要進行死亡教育。通過死亡教育可幫助患者和家屬更加理性的面對死亡，改變他們對于死亡的態(tài)度與行為，同樣能夠正視自己與他人的死亡，降低對死亡的恐懼，更好的理解生命意義，并且可減輕護士自身對于死亡的恐懼。

3 討 論

3.1 增加培訓，積極的探索適應(yīng)我國國情的臨終關(guān)懷模式

臨終關(guān)懷有助于癥狀的有效控制、疼痛與各種不適的有效緩解，給予患者及其家屬提供足夠的支持，為不能治愈的患者及其家屬提供人性化、科學化與合理化的干預(yù)護理措施，對因疾病所造成的不適感進行有效控制、緩解，致力于其生命質(zhì)量的顯著提高，在度過余生時能夠獲得更有尊嚴，對于死亡可以坦然的接受。臨終關(guān)懷的應(yīng)用價值已經(jīng)得到腫瘤科護士的普遍認可，隨著我國人口老齡化及晚期腫瘤病人的增加，社會對臨終關(guān)懷的需求亦增加，然而受我國傳統(tǒng)文化與學校教育不足的影響，我國護理人員的臨終關(guān)懷知識不足，需要醫(yī)療機構(gòu)與學校部門積極借鑒國外權(quán)威的教育資源，并與我國的傳統(tǒng)文化相結(jié)合，探索適應(yīng)我國國情的臨終關(guān)懷模式。

3.2 開展死亡教育，幫助患者和家屬樹立正確的生死觀

每個人一生中無法回避的問題之一便是死亡。在面對死亡時，每個人都會心生恐懼與焦慮，特別是對晚期癌癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，患者對于死亡的焦慮、恐懼水平與生命質(zhì)量呈反比。臨終關(guān)懷中的死亡教育承秉“肯定生命，死亡是人生的自然規(guī)律”，“既不加速，也不推遲死亡”的理念，需要告知患者和家屬，使其樹立正確的生死觀。死亡教育作為一種重要的社會支持，已成為衡量死亡質(zhì)量的重要指標。

4 結(jié) 論

本研究通過對26名腫瘤科護士的深度訪談，得知臨終關(guān)懷在腫瘤臨床護理工作中扮演著重要的角色，深受臨床腫瘤護士的認可；舒適、尊嚴照顧、共情與同理、傾聽與陪伴、靈性照護及哀傷輔導是臨終關(guān)懷實施的主要形式，為改善和提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量需進一步深入開展臨終關(guān)懷的培訓和死亡教育，積極探索適應(yīng)我國國情的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。