經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)拔管困難1例護理對策與分析改進

李娟娟

（勝利油田中心醫院腫瘤科一病區，山東 東營 257034）

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,大隱靜脈等) 置管,使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法。具有一次置管成功率高、節省人力和時間、并發癥少、操作簡單安全、不限制患者臂部活動等優點,已廣泛應用于臨床。隨著PICC技術的廣泛應用,與其相關的并發癥也越來越多。拔管是PICC 技術的一個重要環節,拔管困難又是拔管時最難處理的并發癥之一,據國內外文獻報道其發生率為0.340% ～0.965%,盡管發生率低,若處理不當可能會造成導管斷裂。血管組織損傷甚至醫療糾紛等不良后果。我科近期出現一例少見的PICC 拔管困難,現將護理體會報告如下：

患者女性,王某,53歲,診斷為惡性淋巴瘤,因化療需要,于2019年4月20日經左側貴要靜脈行超聲引導下MST技術PICC 置管術。采用美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜PICC導管,導管型號4Fr,置管深度40cm,胸部X線檢查提示PICC 導管頭端位于上腔靜脈,平第7胸椎體水平,先后給予利妥西單抗。長春地辛+多柔比星脂質體+甲氨蝶呤、替莫唑胺藥物化療。治療結束于出院前2019年6月29日上午08:40遵醫囑拔除PICC導管。患者平躺,左臂外展成90°,導管沖管通暢,回血良好,患者臂圍無變化,無腫脹疼痛等不適,護士執行常規拔管流程:除去透明貼膜,酒精，碘伏棉球消毒后,牽拉導管緩慢向外撤管。導管撤出18cm后,出現拔管困難,向外撤管夾閉感強烈,導管不能正常拔出。考慮到患者可能緊張引起的血管痙攣,早晨也未進食進水,遂給予解釋和心理安慰,緩解其焦慮恐懼情緒。固定體外導管后,給患者提供熱水500ml,及餅干面包,飯后休息1小時,于10:00再次嘗試拔管,仍不能順利拔出。置管側手臂至肩部給予溫熱濕敷,導管內給予推注38°溫生理鹽水,囑其放松,一旁有護士與其聊天分散注意力。實施以上措施后給予嘗試拔管仍失敗,仍無法拔出。為了排除血栓及打折等意外情況,陪同患者前往醫技檢查部門:血管彩超提示管腔壁光整,腔內未見異常回聲；CDFI示管腔內血流信號充盈良好,未見血栓形成。以上結論可排除血栓形成；X光透視顯示自穿刺處至導管尖端無打折。打結等異常情況存在。考慮前期已順利拔除18cm導管,故排除血管粘連。與患者溝通后,患者左臂外展,于透視機器上,再次給予嘗試拔管,夾閉感較前減輕。右手稍用力度牽拉導管,導管緩緩外移,終將導管拔出。拔出導管完整,檢查發現距導管尖端18～25cm左右導管明顯變細,有拉長彎曲痕跡。拔管后患者無胸悶、氣急等不適,生命體征平穩。

1 分析

1.1 PICC拔管困難常見原因有:①血管痙攣或收縮；②體位不當；③導管異位、打結；④靜脈血栓形成；⑤長期帶管和靜脈炎等所致血管粘連；⑥纖維蛋白鞘形成。

1.2 該患者帶PICC管70天后給予拔管,出現拔管困難。分析原因,體位擺放正確,排除了靜脈炎。血管粘連的情況,也給與了能夠緩解血管收縮和痙攣的一系列相應干預措施,但效果欠佳。后經影像學輔助檢查排除血栓。導管異位打結的發生,于放射科順利拔出導管。考慮患者血管本身條件差,上午空腹拔管,且房間內開有空調,導致血管收縮,拔管過程中,患者自身緊張因素,加之撤管的過程刺激狹窄的血管壁造成血管痙攣,使夾閉感逐漸強烈無法順利拔管。反復嘗試期間,雖經護理干預,但血管仍不能恢復,多次的嘗試導致患者更加焦慮擔憂,心理因素進一步加重,害怕屬否存在其他不可控因素。帶其做完相關檢查,明確血管及導管均無異常后,患者放松,導管拔出。

2 該案例后的于PICC拔管的反思及改進

①PICC拔管操作,盡可能于下午進行。提前囑患者中午務必進餐及多進熱飲,保持血管充盈；②調節室內溫度不可過低,使患者處于溫度適宜房間避免冷刺激；③PICC拔管前常規給予38°溫生理鹽水沖管；④規定PICC拔管前,患者常規行血管超聲檢查,以排除血栓發生；⑤拔除導管時速度宜緩,開始拔除時每厘米不少于3秒,拔除導管1/2后可加快至每厘米/1秒的速度,避免對血管壁的刺激；⑥如遇阻力,不可在未經護理干預前反復嘗試造成血管壁損傷。