人工髖關節置換術后老年患者康復研究進展

王寶英，何小俊

人工髖關節置換術是患有股骨頭缺血性壞死、骨關節炎和股骨頸骨折等髖關節疾患的患者為緩解疼痛，改善關節活動而選擇的一項外科技術［1］。骨關節炎與髖部骨折是患者接受人工髖關節置換術的兩大主要原因。骨關節炎的患病率隨著年齡的增長而增加，其在65～69 歲中患病率為3.4%～6.4%，在80 歲以上年齡組中超過了10.0%［2］，同時全球老年患者的髖部骨折發生數量可達到160 萬，預計這一數字在未來的幾十年內也會顯著增加［3］。人工髖關節置換術現在也在年輕患者中進行，但年齡超過65 歲的患者已占到75.0%［2］，成為進行人工髖關節置換術的主要群體。手術中植入的髖關節假體為患者建立了新的力學環境，為適應新關節、恢復正常的活動能力，患者常需進行以運動康復為主的康復治療。髖關節置換術后患者的康復影響因素日趨復雜，康復技術不斷豐富，康復模式發生轉變，圍繞這些方面開展的研究也越來越多。故本文對人工髖關節置換術后患者的康復相關研究進行綜述，以期為髖關節置換術后老年患者的康復提供新思路。

1 患者康復參與的影響因素

影響老年患者康復參與的因素多種多樣，除常見影響術后康復的因素外（如性別、手術時間、麻醉方式等），影響老年這一群體的特殊因素也值得關注。術前，患者年齡越大越易因自身身體或經濟條件限制等導致全髖關節置換的手術延遲，引發術后并發癥以及死亡率增加等嚴重后果［3］。術后，因老年患者個體肌肉成分發生顯著變化，尤其表現在骨骼肌質量下降和脂肪組織積聚［4］，使其進入康復期的時間延遲。同時，對于慢性骨關節炎的老年患者而言，他們可能伴隨幾年甚至幾十年關節疼痛的困擾，由此而產生的對于疼痛和活動的恐懼心理會導致消極行為的產生與發展，進而阻礙其進行積極的康復鍛煉［5］。此外，不同康復模式中，患者的康復環境和其所接受的康復服務，如居住環境、運動和（或）娛樂活動設施等均有所不同［6-7］，這將在一定程度上影響患者的參與性和康復治療效果。專業康復場所的康復設施更齊全，康復治療更具專業性與多樣性，Benz 等［7］研究發現住院強化康復有利于有更多合并癥、術前活動狀況差和獨居的老年患者更好地恢復。此外，老年患者活動的選擇也常受到家庭成員或朋友的社會支持的影響［8］，更易積極地參加康復鍛煉。

2 老年人術后常見康復問題及相關康復技術

2.1 常見康復問題及評定 老年患者隨著年齡增長和生理儲備下降所導致的肌肉彈性和肌肉纖維聚集能力降低，遠端本體感覺輸入減少，對創傷和手術的耐受能力減弱，使老年人髖置換后的疼痛、髖部肌力弱、活動范圍受限及穩定性差等問題更加突出，因此針對這些問題的評估對于康復方案的制定尤為重要。臨床上一般使用量表來評估相關指標，如視覺模擬評分量表，徒手肌力檢查、關節活動范圍評定等。此外，一些定量測量系統也被開發用以患者的康復評定，其中步態分析及肌力測定工具最為常用。三維步態分析是檢查細微步態差異的有用工具［9］，通常由力板和特定運動分析系統構成，它可對患者步態作出科學的參數測量，如動態臀部運動范圍，髖關節力和行走期間產生的力矩等，由此而得出的關節活動度及姿勢穩定性的分析比量表評估更加準確可靠。手持測力計是一種基于傳感技術設計的測定個體肌力的裝置［10-11］，主要分析等長肌肉收縮的強度，研究表明測力計是下肢肌肉力量評估的可靠工具，且其成本低、易于攜帶，因此被廣泛應用于髖關節置換術后患者的髖部肌力評估中。

2.2 康復治療方法和技術

2.2.1 冷敷 冷敷療法主要用于緩解患者術后早期疼痛。術后因局部組織損傷或炎癥引起炎性介質的局部釋放，周圍神經系統神經末梢的感受器檢測到炎性介質后，將其轉化為神經沖動并通過神經信號傳遞傳入大腦皮層引起痛覺［12］。冷敷療法可以減少白細胞遷移并減緩神經信號傳遞，產生短期鎮痛作用，且局部低溫可誘導血管收縮，減輕患肢局部炎癥和水腫［13］。對于老年患者來說，因其對冷感覺的敏感性降低，故應嚴格控制冰敷時間，以防凍傷。

2.2.2 運動療法 常規運動療法主要指循序漸進的功能訓練，如肌肉力量訓練，關節活動度訓練和日常生活活動訓練等［14］。對于老年患者，應針對個體情況調整運動強度和訓練側重點。在肌肉訓練方面，除常規的股四頭肌和臀部周圍肌肉等訓練外，核心肌群的強化訓練也不容忽視。核心肌群的強化訓練可以提高老年患者軀干控制性和協調性。徐國會等［15］研究表明術后3 周的軀干功能訓練能夠有效改善老年單側髖關節置換術后下肢肌力和平衡功能。

2.2.3 水療 水所特有的機械和熱性質，會對人體肌肉骨骼系統產生有益的作用，為治療創造有利條件。在水環境中（溫泉、游泳池等）進行訓練，浮力作用可減輕重力作用和關節負荷，使患者更易移動患肢，而在運動的過程中也需要持續的平衡反應，這使肌肉協調得到改善，同時水的適宜熱溫可導致肌肉松弛，增加疼痛閾值，使患者有保護感，并促進步態改善［16-19］。2017年意大利共識會議上，79%的專家認為溫泉環境中的康復治療是髖關節置換術后的有效選擇［20］。Marek 等［20］研究顯示，接受水中鍛煉的全髖關節置換患者疼痛得到最大程度減輕，同時其髖關節活動范圍和伸肌與外展肌肌力顯著大于未進行水中鍛煉的患者。Liebs 等［18］研究發現在傷口愈合后進行水療的髖關節置換患者的功能評分更高，提示需考慮該療法的應用時機，為患者確定最佳康復方案。盡管水療有其優勢所在，但水費用成本較高。因此，臨床工作者需要結合康復結局與成本對水療的經濟效益進行進一步的分析研究，以確定其應用價值。

2.2.4 神經肌肉電刺激技術 神經肌肉電刺激在髖關節置換術后康復中的應用主要體現在預防深靜脈血栓形成和減輕負重疼痛這兩方面。一方面，神經肌肉電刺激可通過放置在皮膚表面上的電極對身體中的運動點施加電刺激激活小腿肌肉泵的作用，壓迫肌肉內和周圍的靜脈，防止血液停滯［21］。另一方面，神經肌肉電刺激可刺激內源性鎮痛物質的釋放，如腦啡肽和內啡肽，且由電刺激所引發的疼痛沖動可通過興奮脊髓膠質細胞控制疼痛閘門的關閉，抑制其他疼痛刺激信號的傳導，從而緩解疼痛［22］。Castellano 等［22］的研究表明，在降低髖關節置換術后患者的疼痛評分方面，使用神經肌肉電刺激和阿片類藥物的效果并無明顯差異。深靜脈血栓形成和疼痛是老年患者最需重視的兩大問題。深靜脈血栓的形成意味著患者死亡率增加和住院時間延長，而術后疼痛則是老年人工髖關節置換患者參與早期康復的常見問題，繼發于術后疼痛的負重不耐受會阻礙患者參與康復治療。神經肌肉電刺激雖被證實在預防深靜脈血栓形成的術后疼痛方面有一定作用，但其應用仍缺乏足夠的證據支持，需要進行更多的實踐以確定該技術干預的時機和適宜的電流強度等。

2.2.5 虛擬現實技術 隨著無線通信，動作捕捉技術和先進動畫功能的發展，互聯網的虛擬康復方案不斷被開發，為患有各種肌肉骨骼疾病的患者提供康復服務［23-24］。虛擬現實訓練則是使用計算機軟件系統來跟蹤用戶的移動并允許用戶與電視屏幕上呈現的游戲或活動進行交互的一種康復訓練方式［25］。Ling等［26］創建了體感游戲，實現患者與虛擬角色活動的交互，結果發現這些游戲提升了患者的訓練興趣，有利于改善患者的日常生活活動能力。Chughtai 等［24］評估了全髖關節置換患者在全髖關節置換術后使用虛擬技術的情況，發現該種技術具有許多潛在益處，如提高患者依從性，降低康復成本等。虛擬現實技術作為新興技術應用在老年髖關節置換患者的術后康復中，其效果值得肯定，但在其應用過程中需要提供個性化的用戶反饋界面，同時如何設計訓練項目并使其具有挑戰性從而保持老年患者的興趣和注意力也需在未來進行反復實踐。

2.2.6 精神心理技術 受傷或短時間內的不活動可能會導致患者產生運動障礙，尤其是老年人，這主要是由皮質水平而非肌肉水平驅動的。因此，動作觀察或運動想象之類的心理模擬技術已作為刺激運動系統的可行方案被提出。動作觀察要求受試者觀察剪輯視頻或觀察由操作員執行的動作，喚起觀察到的動作的內部運動表現，而運動想象涉及運動的視覺和動覺方面的內部生成，只是對動作的心理模擬而沒有任何相應的動作輸出［27-28］。隨著年齡的增長，人的心理意象能力可以改變，特別是運動想象能力的下降，這可能與感覺反饋的缺乏有關［29-30］。因此在老年髖關節置換患者中應用心理模擬技術時建議將兩種技術結合，利用動作觀察這一心理模擬技術幫助老年人補償運動想象能力的缺陷。

3 康復模式

目前存在多種康復模式以供髖關節置換術后的患者選擇，如住院康復、門診康復以及居家康復。患者對于康復服務模式的選擇往往是由多種因素綜合決定的。臨床較常考慮的因素是患者的生理狀況，如患者的功能狀態，臨床合并癥和手術并發癥等。多項回顧性研究表明，老年人、女性、麻醉風險評分較高、術前功能狀態較差以及合并癥增加的患者在術后更傾向于住院康復［31-33］。Oldmeadow 等［34］據此開發一項了風險評測工具，其中考慮了年齡，性別，步行距離，步態輔助，社區支持和家庭照護人員因素，發現其能夠準確預測患者的的出院康復場所，最近的一項研究將其應用到美國的3213 名全髖關節置換患者中，顯示預測的準確率達到78.0%［35］。此外，患者期望、醫療保健人員的個人偏好以及康復服務的便利性也在一定程度上影響患者康復模式的選擇［33，36］。傳統觀念認為住院康復的患者可以接受更高強度的康復治療和更有效的監督，這有利于患者的術后康復，但Naylor 和Hutchinson 等［37-38］的研究表明住 院 康 復 與居家康復并無明顯的效果差異，且研究結果顯示［32，39］，住院康復患者的出院后不良事件發生率與90d 的再入院率均高于非住院康復的患者。因此，住院康復途徑可作為那些有嚴重并發癥，社會支持有限和進展不佳的人的選擇，但對于可選擇出院后康復去向的髖關節置換患者，為提高髖關節置換術后的康復成本效益，建議其進行居家康復。隨著科技發展和社會進步，居家康復獲得越來越多的資源支持，并逐漸由依靠面對面康復向遠程康復轉變。活動跟蹤器和智能手機應用程序的發展為居家康復提供了有力的技術支撐，利用其可以實現在家庭運動中客觀地監測與記錄患者的運動依從性和訓練強度［40］。同時，遠程居家康復消除了許多與家庭訪視相關的成本驅動因素，能夠最大限度地減少與術后康復相關的經濟負擔［41］。

4 小結

對于人工髖關節置換術后的老年患者而言，影響其參與康復的因素多種多樣，且術后面臨康復問題更為復雜，需要臨床工作者根據老年人的生理心理特點具體分析，同時借助康復治療技術，為老年患者的術后康復提供更科學有力的支持。此外，參與決策過程的臨床工作者應綜合考慮各康復模式的相對有效性以及患者的臨床和社會需求，為患者提供最適當的康復模式選擇，最大程度地提高老年患者的知識技能水平以及康復訓練的依從性，提高自身功能水平，改善其生活質量。