加速康復(fù)外科方案應(yīng)用于幕上腫瘤開(kāi)顱手術(shù)的臨床研究 *

陳 磊，張玉富，賀世明，鄭 濤,劉柏麟，陸 丹△

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西西安 710086；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西西安 710038

加速康復(fù)外科(ERAS)以促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)和降低圍術(shù)期發(fā)病率的概念于1997年一經(jīng)提出[1]，已在胃腸外科、脊柱外科等多個(gè)學(xué)科疾病中成功應(yīng)用[2-5]。但是ERAS方法在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少。在神經(jīng)外科學(xué)中，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)通常會(huì)給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的心理生理壓力，需要長(zhǎng)時(shí)間的功能恢復(fù)。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使患者更易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良和恢復(fù)期延遲。因此，自2016年開(kāi)始本課題組利用ERAS理念對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)方案進(jìn)行優(yōu)化，制訂了ERAS手術(shù)優(yōu)化方案，并用于臨床治療中[6]。本研究是將ERAS手術(shù)方案治療幕上腫瘤的臨床效果與傳統(tǒng)手術(shù)方案相比較，評(píng)價(jià)ERAS方案應(yīng)用于神經(jīng)外科中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院從2016年10月至2018年9月行幕上開(kāi)顱手術(shù)患者242例，其中腦膜瘤108例，膠質(zhì)瘤91例，其他病變(轉(zhuǎn)移瘤、海綿狀血管瘤等)43例。根據(jù)患者的手術(shù)方案分為兩組：ERAS組(n=104)，采用ERAS手術(shù)方案；傳統(tǒng)手術(shù)組(n=138)，采用傳統(tǒng)手術(shù)方案。

1.2方法

1.2.1ERAS組入選標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)單一病變，符合擇期開(kāi)顱手術(shù)條件，并經(jīng)過(guò)宣教接受和配合ERAS方案。排除：(1)拒絕參與ERAS方案的患者；(2)顱腦創(chuàng)傷患者,需要緊急手術(shù)患者；(3)術(shù)前意識(shí)障礙,存在其他身體異常狀態(tài)(如懷孕)或可能影響術(shù)后康復(fù)的疾病(如癱瘓、脊柱畸形、自身免疫性疾病、心肌梗死、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、嚴(yán)重心理或精神疾病等)患者;(4)隨訪失訪者。

1.2.2ERAS方案 根據(jù)廣泛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂了ERAS圍術(shù)期管理方案[6]：(1)術(shù)前向患者仔細(xì)宣教(心理疏導(dǎo)、肺功能鍛煉、早期進(jìn)食下地等)后，在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h給予400 mL無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)液。(2)根據(jù)患者手術(shù)切口設(shè)計(jì)局部備皮(手術(shù)當(dāng)天僅備術(shù)區(qū)至切口緣外2 cm)。(3)在頭皮切開(kāi)前和縫合時(shí)局部使用羅哌卡因(0.2%)皮下注射鎮(zhèn)痛及輔助止血。(4)術(shù)后不常規(guī)放置引流管(只是在少數(shù)必要時(shí)放置，若放置引流管在24～48 h內(nèi)拔除)。(5)利用可吸收線行帽狀腱膜層、肌層、皮下縫合，頭皮進(jìn)行皮內(nèi)連續(xù)美容縫合，并使用無(wú)菌膠條覆蓋。(6)術(shù)后4 h患者清醒后開(kāi)始飲水，6～12 h進(jìn)流食(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液250 mL)，12～48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL,并增加其他軟食，48 h后恢復(fù)正常飲食。

1.2.3觀察指標(biāo) 分別記錄評(píng)估患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、皮下積液、頭皮愈合不良等)的發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、拆線時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出院時(shí)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)等。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況及手術(shù)情況 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、身體狀況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2患者手術(shù)情況 兩組患者中，腦膜瘤和膠質(zhì)瘤占絕大部分；兩組間的腫瘤部位、腫瘤大小和病理類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出血和輸血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者入院時(shí)臨床特點(diǎn)

表2 兩組患者的手術(shù)和腫瘤特點(diǎn)

2.3術(shù)后情況對(duì)比 兩組患者術(shù)后評(píng)估情況見(jiàn)表3。傳統(tǒng)手術(shù)組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于ERAS組患者(P<0.01)。ERAS組患者住院總費(fèi)用更低(P=0.02)。此外，相較于傳統(tǒng)手術(shù)組，ERAS組有更多的患者術(shù)后第1天為輕度疼痛(疼痛評(píng)分1～3分)。但兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和出院時(shí)的KPS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 術(shù)后患者情況

3 討 論

最近的研究表明，ERAS被廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)患者病情重，可能存在功能障礙，治療周期長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)，故而，在神經(jīng)外科領(lǐng)域中尤其是擇期幕上腫瘤開(kāi)顱手術(shù)中ERAS方法很少被重視和應(yīng)用。隨著目前各學(xué)科新技術(shù)新觀念的不斷提出，以及患者對(duì)生存質(zhì)量的更高訴求，有學(xué)者基于其他外科專業(yè)現(xiàn)有證據(jù)提出了一些適用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的ERAS方案。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)以及自身經(jīng)驗(yàn)，筆者制訂了ERAS手術(shù)優(yōu)化方案，并用于臨床中[6-10]。

ERAS主要包括：(1)術(shù)前準(zhǔn)備(宣傳教育、營(yíng)養(yǎng)、胃腸道管理等);(2)術(shù)中麻醉和微創(chuàng)手術(shù)；(3)ERAS術(shù)后康復(fù)治療。本課題組的ERAS優(yōu)化手術(shù)方案是建立在更小疼痛，更微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上，疼痛管理的優(yōu)化是本課題組ERAS方案中關(guān)鍵因素之一。然而，對(duì)于開(kāi)顱時(shí)疼痛的最佳鎮(zhèn)痛方案一直沒(méi)有共識(shí)。先前的研究表明，頭皮使用羅哌卡因或布比卡因可降低術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度和發(fā)生率[8]。本課題組的ERAS術(shù)中方案關(guān)鍵之一是在頭皮切開(kāi)前和縫合時(shí)局部使用0.2%羅哌卡因，術(shù)后不常規(guī)放置引流管，只是在少數(shù)必要時(shí)放置，若放置引流管需在24 ～ 48 h內(nèi)拔除[9]。有研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可以預(yù)防靜脈血栓和肺部感染，并且有利于患者腸胃功能以及減輕精神心理壓力[10]?；仡櫛菊n題組研究，ERAS組沒(méi)有出現(xiàn)更多的術(shù)后并發(fā)癥(如皮下積液、感染)，不放置引流管也能大大縮短患者下地活動(dòng)時(shí)間，并且術(shù)后第1天大多數(shù)患者為輕度疼痛(疼痛評(píng)分1～3分)，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間縮短(1～ 2 d)，ERAS組對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)組疼痛更輕，疼痛的時(shí)間也更短。這些結(jié)果也支持了本研究中疼痛管理策略的有效性，可以加快患者術(shù)后功能恢復(fù)。在本課題組的ERAS手術(shù)方案中，利用可吸收縫合肌肉及皮下組織，并對(duì)表皮進(jìn)行皮內(nèi)美容縫合，術(shù)后未發(fā)生過(guò)線頭外露，較傳統(tǒng)絲線更有優(yōu)勢(shì)，頭皮表層進(jìn)行皮內(nèi)美容縫合，并使用無(wú)菌膠條覆蓋。皮內(nèi)縫合與傳統(tǒng)的尼龍縫合線縫合一樣安全，并且具有無(wú)須拆除縫合線，美容效果更好的優(yōu)點(diǎn)。本研究中的手術(shù)方案與局部剃發(fā)方案的實(shí)施，能顯著地降低患者精神心理壓力，提高患者滿意度，從另一方面降低患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間。

本研究初步探討了ERAS手術(shù)優(yōu)化方案在神經(jīng)外科擇期幕上開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用的可行性和優(yōu)越性，相信隨著研究和應(yīng)用增多，ERAS在神經(jīng)外科中的應(yīng)用會(huì)更加規(guī)范、安全、有效。