血栓彈力圖與肝硬化患者肝臟儲備功能的相關性研究

李彥蓉，段天嬌，朱云清,黃山平,何 偉,洪 葉,陳 勇

1.陜西省腫瘤醫院，陜西西安 710061;2.陜西省人民醫院,陜西西安 710068

肝硬化是不同病因長期、反復作用于肝臟形成的慢性、進行性、彌漫性肝病終末階段。大多數肝硬化患者被發現時已處于失代償期。代償期肝硬化患者的10年生存率為47%，而發展為失代償期的患者的10生存率則降至16%[1]。因此,對肝硬化患者肝臟儲備功能的評估顯得尤為重要。目前，用于評估肝臟儲備功能評估的評分系統主要包括終末期肝病模型(MELD)和肝功能評分(CTP)。CTP主要通過肝性腦病、腹水、總膽紅素、清蛋白、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)5項指標將肝功能分為A、B、C 3級，等級越高，肝臟儲備功能越差，預后越差。MELD評分主要通過總膽紅素、肌酐、INR、病因4項指標計算得出，現已被證實可以很好地評估終末期肝病患者的短期預后。PT、INR是這兩種評分系統中的共同評分指標，說明肝硬化患者的肝臟儲備功能與凝血功能有密切關系。然而PT、INR在評估肝硬化患者的凝血功能時存在諸多缺陷，不能真實地反映凝血功能及肝臟儲備功能[2]。血栓彈力圖(TEG) 可以準確、全面地評估纖維蛋白原水平、凝血因子活性及血小板的功能和數量的變化,故其在評估肝硬化患者凝血功能中的應用受到關注。本研究旨在了解TEG參數與肝硬化患者肝臟儲備功能的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年1月至2018年5月于陜西省腫瘤醫院住院治療的350例肝硬化患者納入研究；排除合并血液系統疾病、惡性腫瘤，使用過干擾凝血的藥物(如阿司匹林、華法林等)及資料不全的患者；男205例，女145例，平均(57.85±13.85)歲。其中乙型肝炎肝硬化占40%(140/350)，隱源性肝硬化占31.7%(111/350),丙型肝炎肝硬化占16.3%(57/350)，自身免疫性肝硬化占5.7%(20/350)，原發性膽汁性肝硬化占4.9%(17/350),乙型重疊丙型肝炎肝硬化占1.1%(4/350)，酒精性肝硬化占0.3%(1/350)。根據CTP分級將350例肝硬化患者分為Child-A、-B、-C組，分別為30、117、203例；根據MELD評分將納入研究的患者分為MELD-1組(<15分，203例)、MELD-2組(15～<25分，129例)、MELD-3組(≥25分18例)。

1.2方法 比較不同Child分組間及不同MELD分組間的TEG參數。

2 結 果

2.1不同Child分組間TEG參數的比較 3組間凝血反應時間(R)比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組間凝血形成時間(K)、凝固角(α角)、最大振幅(MA)和凝血指數(CI)比較差異均有統計學意義(P<0.05)；Child-C組與Child-B組上述指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)；各參數中，K：Child-C組>Child-B組>Child-A組，α角、MA和CI：Child-C

2.2不同MELD分組間TEG參數的比較 3組間R、K、α角、MA和CI比較差異均有統計學意義(P<0.05)；各參數中，R、K：MELD-3組>MELD-2組>MELD-1組，α角、MA和CI：MELD-3組

表1 不同Child分組間TEG參數的比較

表2 不同MELD分組間TEG參數比較

2.3TEG參數與CTP、MELD評分的相關性 R與CTP評分無相關性(r=0.072,P>0.05)，與MELD評分呈正相關(r=0.194，P<0.05)；K與CTP、MELD評分均呈正相關(r=0.246、0.194，均P<0.05)；α角、MA、CI與CTP評分均呈負相關(r=-0.219、-0.323、-0.269，P<0.05),與MELD評分也均呈負相關(r=-0.242、-0.322、-0.313，P<0.05)。

3 討 論

肝硬化患者的肝臟合成能力受損，促凝和抗凝因子合成也會進行性地減少，原先的促凝-抗凝平衡因此被打破，容易發生出血或形成血栓[3]。肝硬化患者促凝因子水平下降的同時，抗凝因子水平也在下降，從而可以使抗凝-促凝達到再平衡的狀態。傳統凝血指標中的PT、APTT只能反映促凝因子下降的水平，而不能反映抗凝因子下降的水平，故不能用于判斷肝硬化患者凝血再平衡的情況。除此之外，在評估肝硬化患者凝血功能時，傳統凝血指標還存在以下缺陷：首先，只反映血漿中凝血因子的活性，不能反映全血的凝血功能[4]；其次，血漿和試劑中不含血栓調節素和糖胺聚糖，不能反映體內凝血酶的真實情況[5]；最后，INR的提出并非是為了用于肝病患者，還需要對這項指標能否用于肝硬化患者凝血功能的評估進行驗證[2]。在臨床上尋找一種更加全面、準確的凝血檢測方法對肝硬化患者肝臟儲備功能的評估有很大幫助，TEG具有準確、全面、方便、快捷的優勢。

本研究將肝硬化患者根據CTP分級分為Child-A、-B、-C組，比較了3組間的TEG參數，發現隨著CTP分級增加，TEG參數中K延長，α角、MA、CI逐漸減小；經兩兩比較后發現Child-C、-B組間差異有統計學意義(P<0.05)，說明TEG參數中的K、α角、MA及CI與CTP分級具有相關性，這與已有的報道一致[6-7]。K主要取決于纖維蛋白原的濃度及其激活的程度，α角是纖維蛋白形成及交聯的速率；K與α角關系密切，均主要反映纖維蛋白原的水平[8]。MA主要取決于血小板數量與功能的變化；肝硬化時骨髓抑制、脾功能亢進及TPO合成減少引起的血小板數量和功能下降[2]，而血常規檢查不能反映其功能的變化；本研究發現，隨著CTP分級的增加，MA減小，說明血小板數量與功能隨著肝臟儲備功能的下降而進行性下降。CI是反映凝血整體狀況的指標，由R、K、α角、MA計算得出，正常值為-3～3，>3為高凝，<-3為低凝；本研究發現，隨著CTP分級的增加，CI逐漸下降，但均值仍處于正常值范圍。此外，各組α角的均值也在正常范圍內，這可能與肝硬化患者抗凝-促凝再平衡有關。R主要受促凝與抗凝因子的影響；3組間R比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組肝硬化患者的R均處于正常參考范圍的下限，甚至低于正常值，表現為一種高凝的趨勢，這與SHIN等[8]等的報道一致，可能與臨床實驗室在檢測TEG時用枸櫞酸鈉處理血液標本有關，這種標本處理方式可能會使測得的R較天然血液縮短[9]。

CTP評分用于評估肝硬化患者肝臟儲備功能的歷史較長；MELD評分因其評價指標易于獲得，而且具有客觀性、可驗證性，在臨床上也得到了廣泛的應用[10]。本研究依據MELD評分將肝硬化患者分為3組并比較了3組間的TEG參數，發現隨著MELD分組評分的增加，R、K延長，α角、MA、CI逐漸減小，而且MELD-2組與MELD-1組間比較，差異也有統計學意義(P<0.05)。KOHLI等[11]通過對164例肝硬化患者的TEG參數和MELD評分的相關性研究發現：隨著肝硬化的進展和MELD評分的增加，TEG參數中的K逐漸延長，α角和MA逐漸減小，低凝狀態進行性加重，說明TEG作為凝血功能的評價指標，可能是評價肝硬化嚴重程度的客觀指標，與本研究結果相符。

本研究采用Spearman等級相關分析發現，TEG參數中的R與MELD評分呈正相關，K與CTP、MELD評分呈正相關，α角、MA、CI與CTP、MELD評分呈負相關，說明TEG各參數與CTP、MELD評分具有相關性，該結論與KOHLI等[11]的研究結果一致。

綜上所述，本研究發現TEG參數可以動態反映肝硬化患者體內凝血功能的變化情況，同時體現凝血再平衡的狀態，與肝硬化患者肝臟儲備功能具有相關性；而且隨著肝臟儲備功能的下降，各參數變化的幅度增大。