124例遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患者基因型與臨床表型

王安資，陳 姝

重慶醫科大學附屬第二醫院血液內科，重慶 400010

遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥是由編碼凝血因子Ⅶ的基因發生基因突變引起的一種罕見的常染色體隱性遺傳病，發病率約為1/50萬[1]。目前國內相關文獻集中在個案報道，主要探討的是個別病例發病的分子機制及其與臨床表型的關系。本研究歸納了1981-2019年關于凝血因子Ⅶ缺陷癥的全部文獻報道，旨在系統性地總結迄今為止我國凝血因子Ⅶ的基因型、臨床表型特征及二者間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集1981-2019年發表在中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed關于中國遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥的報道，共計71篇文獻；排除數據不完整及重復發表的文獻后，確定符合本文研究標準的文獻為31篇[2-32]。

1.2方法 依據病例資料進行回顧性分析。收集包括性別、年齡、居住地、出血癥狀、外傷史、家族史，以及相關實驗室檢驗結果，如凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血因子Ⅶ活性(FⅦ:C)等資料。病例入選標準為PT延長(正常范圍11～13 s，>16 s為PT延長)、APTT正常(正常范圍34～40 s，>50 s為APTT延長)、FⅦ:C水平降低(正常值為103.0%±17.3%)。排除標準：原始資料數據不完整；重復發表的文獻；原始資料未公開。出血癥狀包括中樞神經系統出血、消化道出血、關節血腫、月經過多、血尿、齒齦出血、鼻衄、易發性瘀斑、手術出血[1]。出血程度的判斷：(1)重度，中樞神經系統出血和(或)消化道出血和(或)關節血腫；(2)中度,≥3種癥狀(中樞神經系統出血、消化道出血、關節血腫除外)；(3)輕度,1～2種癥狀(中樞神經系統出血、消化道出血、關節血腫除外)[33]。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計處理；計數資料采用頻數表示，非正態分布計量資料采用M(P25～P75)表示，組間比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni校正顯著性水平后進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥基因突變類型 124例遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患者中，檢測出57種不同的凝血因子Ⅶ基因突變。有5例及以上的基因突變為Arg304Trp(16例)、His348Gln(13例)、Thr359Met(9例)、His408Gln(9例)、IVS6-1G>A(8例)、Cys329Gly(8例)、IVS5-1G>A(7例)、Arg277Cys(5例)、IVS1a+5G>A(5例)；有4例的為Arg337Cys、Arg304Gln、Arg152Leu、Cys389Gly、Tyr128Cys、Phe40Cys；有3例的為Gly343Ser、27/28delCT、Arg152Gln、IVS6+1G>T、Arg364Gln；有2例的為Thr241Asn、11520/11521insT、Phe388Cys、Arg413Gln、Arg75Met、IVS5+1G>A、11487-9CCCdelC、Trp40Cys；有1例為1261delA(Ile421Serfs)、Cys61-Term、Ser269Pro、11591/11592insT、Lys341Glu、Gln426stop、Ser250Phe、Arg337His、Gly406Asn、Gly343Asp、Arg350Cys、Thr419Met、26/27delTC、5078/5079delCT、Leu12Arg、8401C-THis、80/81delCT、Arg439Ser、Gln100Leu、Thr181Asn、Met306Val、Glu76Gln、Ile213Asn、Glu280Ala、IVS7+1G>T、Tyr417stop、Tyr424stop、Val400Leu、Trp284Gly。基因突變位點出現頻次依次為啟動子(11次)、內含子1(5次)、內含子5(7次)、內含子6(11次)、內含子6(3次)、外顯子1(6次)、外顯子2(2次)、外顯子3(3次)、外顯子4(3次)、外顯子5(4次)、外顯子6(7次)、外顯子7(1次)、外顯子8(103次)、外顯子9(12次)。

2.2臨床表型分布 無癥狀46%，鼻衄19%，皮下出血20%，齒齦出血14%，月經過多10%，血尿3%，手術出血5%，消化道出血4%，關節血腫8%，中樞神經系統出血2%。

2.3基因突變類型與臨床表型的關系 納入研究的27例純合子患者出現了16種不同的突變，表現為無癥狀或輕度出血的純合子患者基因型有：Arg304Trp、Arg277Cys、Cys329Gly、Cys389Gly、His408Gln，5078/5079delCT、His348Gln、Arg337Cys、Gly343Ser。出現中樞神經系統出血的純合子患者基因型為IVS5-1G>A、IVS6-1G>A。出現消化道出血的純合子患者基因型為IVS5-1G>A、Thr359Met、27/28delCT。出現關節血腫的純合子基因型為26/27delTC，Tyr128Cys。

2.4臨床表型影響因素

2.4.1臨床表型與合子型關系 出血程度與構成基因的合子型有關(H=6.463,P=0.040)，見表1。雜合子與純合子患者的出血程度比較，差異有統計學意義(調整后P=0.036)，雜合子患者出血程度輕，純合子患者出血程度較重。雜合子與復合雜合子，復合雜合子與純合子患者的出血程度比較，差異無統計學意義(調整后P=1.000、0.179)。

表1 出血程度與合子型的關系(n)

2.4.2臨床表型與凝血功能的關系 秩和檢驗顯示，出血輕重程度與PT、FⅦ:C無關(P<0.05)，見表2。

表2 出血輕重程度與凝血功能的關系[M(P25～P75)]

3 討 論

遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥是凝血因子Ⅶ基因發生突變，影響凝血因子Ⅶ合成和(或)分泌，造成其活性和(或)水平不同程度降低的一種罕見的常染色體隱性遺傳病。凝血因子Ⅶ基因位于第13號染色體長臂3區4帶(13q34)，由9個外顯子和8個內含子組成[3]。成熟的凝血因子Ⅶ是由406個氨基酸殘基組成的單鏈糖蛋白，分為4個結構(功能區)：γ-羧基谷氨酸(Gla)區、2個表皮生長因子區(EGF)和1個催化區(激活區和蛋白酶區)。凝血因子Ⅶ mRNA的選擇性剪接可生成含38或60個氨基酸的前導序列，由外顯子1a或1b編碼，而肝臟中90%凝血因子Ⅶ轉錄本不存在外顯子1b，因此，前導序列多數情況下為38個氨基酸。外顯子2和3編碼部分前肽及Gla區，外顯子4和5編碼2個EGF區，外顯子6～8編碼催化區。

遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患者大多數表現為無癥狀，少部分嚴重者表現為消化道及顱內出血，個別患者臨床表現不典型，以血栓形成、腎上腺出血、黃體破裂、玻璃體出血等為表現。在對遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥患者進行終身出血傾向分層時，發現50.5%始終表現為無癥狀,33.7%患者有輕微出血史，15.8%患者存在大出血史[5]，與本文結果相一致。文獻[2]報道的12例顱內出血患者均為年齡<6個月嬰兒，且僅有2例存活，預后差。臨床上如發生重度出血，且PT延長，APTT正常，應用維生素K治療不能糾正時，需考慮遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥可能，并及時治療預防顱內出血及消化道出血，改善預后。

目前，國際上已報道的遺傳性凝血因子Ⅶ基因突變有200余種，包括錯義、無義、啟動子、剪接位點、小插入、缺失突變6種突變，大多數以錯義突變為主[34]，約70%。我國基因突變位點以外顯子8發生突變居多，其次依次為外顯子9、內含子6、啟動子。本文納出迄今我國出現的所有基因突變類型共計57種，總結出9種突變熱點基因：Arg304Trp、His348Gln、Thr359Met、His408Gln、IVS6-1G>A、Cys329Gly、IVS5-1G>A、Arg277Cys、IVS1a+5G>A。HERMANN等[1]研究顯示，中歐、拉丁美洲、美國等區域突變熱點基因主要為Ala294Val、404delC、Gly375Glu、Met298Ile，以上基因突變在我國目前均未出現，表明凝血因子Ⅶ缺陷癥基因突變類型可能存在地區及人種差異，具體機制有待進一步研究。

本文總結出我國57種基因型與臨床表型關系，出現重度出血的基因型有：Arg304Trp、Thr359Met、His408Gln、IVS5-1G>A、Arg277Cys、Arg152Leu、Tyr128Cys、Arg364Gln、27/28delCT、11520/11521insT、11487-9CCCdelC、26/27delTC，并將以上基因型定為高危出血基因型。純合性突變臨床出血癥狀相對嚴重，其中重度出血的純合突變有：IVS5-1G>A、IVS6-1G>A、26/27delTC、Thr359Met、Tyr128Cys。在大多數情況下，一個特定的純合突變患者只表現出一種重度出血癥狀，國外文獻發現Gly375Glu、 Ala294Val、404delC出現兩種嚴重出血[1]，而在本文中IVS5-1G>A也出現了顱內出血及消化道出血兩種出血,此類型為極高危出血基因型，應引起高度重視。本文中絕大多數凝血因子Ⅶ基因突變均來自于家族遺傳，在日后臨床診療中，對檢測出以上高危出血基因型的患者，應完善家族遺傳系譜基因檢測，有異常者密切隨訪，有條件建議短期應用新鮮冰凍血漿、重組活化凝血因子Ⅶ等預防治療以改善患者預后。

本文結果說明，臨床出血嚴重程度不僅與基因型有關，也與構成基因的合子型有關。一般而言，雜合子患者出血程度輕，純合子患者出血程度重。HERMANN等[1]研究發現499例雜合患者中，81%無癥狀，19%表現為黏膜和皮膚出血等輕度出血，與本文結論相一致。但臨床出血輕重程度與PT、FⅦ:C無關(P=0.320、0.326)，凝血功能指標主要為診斷提供參考。臨床上對于PT延長，APTT正常，FⅦ:C水平降低的患者，應完善基因檢測，這對重度出血患者的診療，手術患者的術前準備及術中、術后出血的預防、攜帶有凝血因子Ⅶ基因突變家系的遺傳咨詢、新生兒的產前診斷有一定價值。

綜上所述，本文歸納出目前我國的9種凝血因子Ⅶ熱點突變基因，12種高危出血基因型，對日后遺傳性凝血因子Ⅶ缺陷癥的診斷、基因治療及預后判斷具有一定價值。出血程度與基因型、合子型有關，雜合患者出血程度輕，純合患者出血程度重，出血程度與PT、FⅦ:C無關。隨著經濟水平提高及基因檢測的普及，會出現更多新的基因突變類型，也會有新的不同臨床表型，尚需臨床進一步探討研究和歸納總結。