18F-FDG PET/CT雙時相顯像對胃癌術后監測的臨床價值

內蒙古醫科大學附屬醫院核醫學科，內蒙古呼和浩特010050

引言

2015年全國腫瘤登記中心發布的我國癌癥統計結果顯示我國胃癌發病例數僅次于肺癌位居第2位[1-2]。2018年全球癌癥統計報告中顯示胃癌的發病率和死亡率分別居全球癌癥發病和死亡的第5位和第3位，就地理位置而言，韓國、日本、中國等東南亞國家是胃癌高發區[3]。目前臨床上手術切除是治療胃癌最常用的方法，但是術后仍有30%～80%的患者出現復發轉移[4]，是臨床醫生棘手的難題。術后2年內復發稱之為早期復發，徐曉燕等[5]研究中胃癌術后早期復發率為61.7%。如何早期診斷胃癌術后復發，對患者的術后治療及預后有重要意義。目前臨床上常用的內鏡檢查、實驗室檢查及X線（包括CT）檢查對胃癌術后復發的診斷具有一定價值，但也有局限性[6]。隨著醫學技術的進展，分子影像學技術已被能夠用到惡性腫瘤的定性診斷中，18F-FDG PET/CT是將功能性分子代謝顯像與解剖圖像融合后對病灶進行定性診斷。在非充盈狀態下，多種因素會影響PET/CT對胃癌診斷敏感性和特異性，最常用的充盈是水中加高密度對比劑（泛影葡胺），本研究通過對比分析PET/CT雙時相顯像在胃癌術后復發診斷中的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，判斷18F-FDG PET/CT雙時相顯像在胃癌術后監測的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年4月至2018年9月在內蒙古醫科大學附屬醫院行18F-FDG PET/CT雙時相顯像的胃癌術后患者194例，納入標準：①既往患胃癌行手術治療者；②資料齊全；③患者檢查前或檢查后行胃鏡活檢病理診斷胃癌是否復發；④診斷殘胃炎和其他良性病變，需隨訪半年以上證實無復發。排除標準：失訪者。入選研究對象中男性145例，女性49例；年齡為 33～84歲，平均為（60.80±10.52）歲；術前組織病理學診斷：高分化腺癌35例，中分化腺癌58例，低分化腺癌74例，印戒細胞癌14例，混合類型13例。

1.2 主要儀器與顯像劑

PET/CT為美國GE公司生產的Discover ST PET/CT掃描儀。示蹤劑由美國GE公司使用醫用回旋加速器（MINtrace）及合成模塊自動合成。示蹤劑18F-FDG放射化學純度>95%。

1.3 顯像方法及條件

1.3.1 常規顯像

受檢者禁食6h以上抽血送檢，空腹血糖控制在10mmol/L以下，在安靜狀態下靜脈注射18F-FDG，囑患者靜臥約45min，排空膀胱后進行PET/CT全身顯像（掃描范圍從顱頂至股骨上段，根據患者的身高掃描6～8個床）。PET和CT圖像傳送到xeleris工作站進行圖像融合。

1.3.2 延遲顯像

將10 mL復方泛影葡胺注射液與500 mL溫水充分混合后，囑患者盡最大耐受口服造影劑后行胃部局部18F-FDG PET/CT掃描。

1.4 圖像分析及診斷標準

1.4.1 圖像分析

兩位高年資PET/CT中心醫師同時進行雙盲閱片根據病灶勾勒出感興趣區，由計算機自動計算SUVmax，分別記錄SUV早期及SUV延遲，最后匯總診斷。閱片出現分歧時，請高級職稱醫師進行共同閱片后討論出最終診斷意見。

1.4.2 圖像判斷標準

（1）PET：①陽性：殘胃壁局灶性代謝明顯增高，顯像劑放射性濃聚高于肝臟；②陰性表現：殘胃壁有顯像劑濃聚，但SUV≤2。

（2）CT：殘胃壁局部增厚（CT值>20 HU），伴殘胃腔不同程度狹窄或擴張為陽性，否則為陰性。

（3）PET/CT：PET陽性+CT陽性或陰性，均考慮腫瘤復發；PET陰性+CT陽性或陰性，考慮未復發。

1.4.3 診斷標準分析

診斷結果分為4類：a.真陽性，b.假陽性，c.假陰性，d.真陰性；敏感度：a/(a+c)，特異度：d/(b+d)，陽性預測值：a/(a+b)，陰性預測值：d/(c+d)，準確度=(a+d)/(a+b+c+d)。

1.5 統計學方法

本次研究所有數據使用SPSS 20.0軟件進行數據分析，不同診斷方法與金標準檢查結果的比較采用配對χ2檢驗，年齡采用均數±標準差（±s）表示，組間比較行 t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌術后病灶診斷結果及圖像結果

所有患者行胃鏡檢查，取病灶組織行病理活檢，結果提示117例為良性病變，77例為惡性病變。以一例患者（男，68歲）的早期相圖像和充盈相圖像為例進行展示，賁門部胃壁增厚伴代謝增高，術后病理為胃中低分化腺癌，見圖1～2。

圖1 早期相圖像

圖2 胃部充盈相圖像

2.2 胃充盈前不同診斷方法的結果

在胃充盈前，PET、CT及PET/CT三種檢查方法分別與病理結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中PET檢查靈敏度=60/(60+17)=77.9%，特異度=116/(116+1)=99.1%，準確度=(60+116)/(116+1+17+60)=90.7%，陽性預測值=60/(1+60)=98.4%，陰性預測值=116/(116+17)=87.2%；CT檢查靈敏度=76/(76+1)=98.7%，特異度=31/(31+86)=26.5%，準確度=(31+76)/(76+86+1+31)=55.2%，陽性預測值=76/(86+76)=46.9%，陰性預測值=31/(31+1)=96.9%；PET/CT檢查靈敏度=63/(63+14)=81.8%，特異度=115/(115+2)=98.3%，準確度=(63+115)/(115+2+14+63)=91.8%，陽性預測值=63/(2+63)=96.9%，陰性預測值=115/(115+14)=89.1%（表1）。

表1 胃充盈前PET、CT及PET/CT三種檢查方法與病理檢查結果比較（例）

2.3 胃充盈后不同診斷方法的結果

在胃充盈后，PET、CT及PET/CT三種檢查方法分別與病理結果比較，與病理檢查結果相當，差異均無統計學意義（P>0.05），其中PET檢查靈敏度=69/(69+8)=89.6%，特異度=111/(111+6)=94.9%，準確度=(69+111)/(111+6+8+69)=92.8%，陽性預測值=69/(6+69)=92%，陰性預測值=111/(111+8)=93.3%；CT檢查靈敏度=72/(72+5)=93.5%，特異度=109/(109+8)=93.2%，準確度=(109+72)/(109+72+8+5)=93.3%，陽性預測值=72/(72+8)=90.0%，陰性預測值=109/(109+5)=95.6%；PET/CT檢查靈敏度=71/(71+6)=92.2%，特異度=113/(113+4)=96.6%，準確度=(71+113)/(113+4+6+71)=94.8%，陽性預測值=71/(4+71)=94.7%，陰性預測值=113/(113+6)=95.0%（表2）。

2.4 胃癌術后病灶PET/CT不同時相SUV比較

早期時相及延遲時相，胃癌術后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異均具有統計學意義（t值分別為-21.723、-24.536，P<0.05），見表 3。

3 討論

胃癌是目前臨床發生率較高的惡性腫瘤，手術切除和放化療是治療胃癌主要的手段，胃癌預后與診斷時的分期密切相關，術后復發率依然居高不下[7]，因此如何監測胃癌術后復發非常重要。X線雙對比造影表現為殘胃黏膜破壞、充盈缺損及龕影。有文獻報道X線造影對殘胃癌的檢出率僅為48%[8]。因診斷的敏感性、特異性及準確性較低，臨床對于胃癌復發的診治受到部分限制。

胃鏡檢查結合黏膜活檢是診斷胃癌的可靠方法，也是判斷胃癌術后復發的“金標準”[9]，但是取材存在不確定性，且與取材操作者關系密切，經驗豐富胃鏡操作者假陽性較低，經驗欠缺或外生性生長者假陰性較高[10]，本研究因入選對象均為胃癌術后的患者，全部行胃鏡活檢檢查，但因無法再次手術，因而胃鏡的假陰性無法驗證，只能以患者臨床隨訪資料為基礎，對病理粗略估計。

表2 胃充盈后PET、CT及PET/CT三種檢查方法與病理檢查結果比較（例）

表3 胃癌術后病灶PET/CT不同時相SUV比較

胃在未充盈狀態時，CT檢查無法準確辨別增厚的黏膜是術后胃黏膜皺襞增厚還是殘胃癌胃壁增厚，另外胃癌切除術后，胃黏膜局部解剖層遭到破壞影響了診斷的準確性，但隨著重建技術在臨床的應用，CT對胃癌術后復發的診斷率大大提高，王勇等[11]研究發現，多層螺旋CT聯合多平面重建技術在胃癌術后復發診斷敏感性與特異性為95.2%和100.0%。本研究發現CT診斷的靈敏度98.7%，特異度26.5%，準確度55.2%，陽性預測值46.9%陰性預測值96.9%，本研究CT診斷的特異度較低可能與未多平面重建和增強掃描有關。

腫瘤細胞對于18F-FDG的攝取量與腫瘤細胞增殖速度有關，炎性細胞、正常組織及良性病灶也可攝取FDG，因此會出現假陽性結果[12-13]。研究報道稱，PET用于監測胃癌術后復發轉移時，其靈敏度和特異度分別可達75%和77%，準確率可達75%[14]，本研究PET診斷的靈敏度77.9%，特異度99.1%，準確度90.7%，陽性預測值98.4%，陰性預測值87.2%，靈敏度與文獻報道一致，但特異度和準確性較文獻高，可能與本研究入選患者印戒細胞和黏液腺癌相對較少，檢查前各項準備充分及閱片者診斷經驗有關。

18F-FDG PET/CT是一種新型的影像檢查方法，實現了功能代謝影像與CT解剖圖像同機融合，通過顯示某個臟器生物代謝變化反應病灶情況。示蹤劑18F-FDG是一種葡萄糖類似物，經靜脈注射后，發生一系列生化反應后以FDG-6-磷酸形式存在。惡性腫瘤細胞代謝活躍，需要攝入更多的葡萄糖，因此對于示蹤劑18F-FDG的攝取增多，形成濃聚灶，因此，18F-FDG PET/CT對于惡性腫瘤的診斷具有一定優勢。目前臨床上關于18F-FDG PET/CT雙時相顯像鑒別良惡性腫瘤的研究較多[15-17]，但是關于18F-FDG PET/CT雙時相顯像在胃癌術后監測的報道甚少，本次研究以胃癌術后患者為研究對象，探討其在胃癌術后復發中的監測價值。由于不同類型胃癌細胞FDG攝取存在差異，部分手術切除患者術后胃黏膜瘢痕增生也會出現不同程度生理性攝取FDG[18]。另外，研究發現1 8 F-FDG攝取相對較低或病灶呈現為彌漫性浸潤者PET與CT圖像顯示的病灶匹配較差[19]，因此，常規PET/CT靈敏度81.8%，特異度98.3%，準確度91.8%，陽性預測值96.9%，陰性預測值89.1%。胃癌術后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。既然常規PET/CT顯像對胃癌術后部分病灶是否復發診斷難度較大時，需要采取某些技術手段排除前述因素干擾。本研究采用雙時相造影劑充盈技術排除可能影響FDG攝取的因素，延遲掃描囑患者掃描床上坐立后口服復方泛影葡胺混合液（15 mL泛影葡胺/150 mL水）約200～300 mL充盈胃腔，口服完藥后行胃局部延遲顯像?？诜煊皠┖螅魹閺桶l病灶，示蹤劑則局限病固定于胃壁；若為生理性濃聚，受檢者口服造影劑后會把示蹤劑沖刷至十二指腸，在延遲顯像時即可進行鑒別診斷，此方法對于PET的診斷及CT圖像的判讀均有幫助，因服造影劑后皺褶及粘貼的胃壁可以舒展，泛影葡胺又能使胃腔與胃壁產生良好的對比，有利觀察胃壁的厚度及與周圍組織的關系。前人研究發現PET/CT診斷殘胃復發的靈敏度為91.2%，特異性61.5%，準確性82.3%，陽性預測值84.6%，陰性預測值75%[20]。本研究顯示，PET/CT靈敏度92.2%，特異度96.6%，準確度94.8%，陽性預測值94.7%，陰性預測值95.0%，PET/CT對胃癌復發診斷準確度均增高，可能與PET/CT檢查的時間、患者的病理類型等有關。特異度低于文獻報道，主要原因可能是部分吻合口炎癥有輕度18F-FDG高攝取，仔細分析CT無明顯管壁增厚，臨床無不適及腫瘤標記物正常患者納入未復發組有關。本研究表明，造影劑充盈胃腔后胃癌術后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異具有統計學意義（P<0.05），在對腫瘤病灶顯示方面明顯優于常規顯像。部分印戒細胞癌、黏液腺癌18F-FDG PET顯像易出現假陰性，對于這部分病人的診斷應當特別重視CT的作用，本文結果顯示，充盈前14例PET假陰性的胃癌患者中，全部為印戒細胞癌，可以充分證明1 8 F-FDG PET/CT顯像靈敏度、特異度及準確性與腫瘤細胞的病理類型密切相關。造影劑充盈后，18F-FDG PET/CT假陰性為6例，CT可彌補PET的不足，能顯示吻合口的邊緣、胃壁的厚度，腫瘤侵犯范圍等。通過PET與CT圖像進行對比研究發現，18F-FDG明顯高攝取的局限性病灶，CT局部有胃壁增厚，PET所見的高代謝病灶與CT顯示的病灶匹配良好，兩者所顯示的病灶侵犯范圍基本一致。但對于印戒細胞癌、混合型癌等18F-FDG攝取相對較低或病灶呈現為彌漫性浸潤者，PET顯像清晰度較差。CT圖像因胃的移位及腹水的影像，定位功能較差，PET和CT二者的匹配也較差，診斷的準確性較低。

總之，18F-FDG PET/CT作為胃癌術后監測的最重要手段之一，診斷的靈敏度、特異度及準確度方面存在一定不足，雙時相充盈胃后延遲顯像可提高胃癌監測的效能，但還需要結合臨床癥狀、腫瘤標記物等，對于代謝較低的吻合口炎性病變和腫瘤復發需胃鏡活檢鑒別診斷。