雙筒壓力注射器在下肢深靜脈DSA中的應(yīng)用

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入血管科，江蘇南京210006

引言

下肢靜脈數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是臨床常用的一種下肢深靜脈的檢查方法[1-2]。通常都是穿刺足背靜脈后，經(jīng)單筒高壓注射器注入對(duì)比劑，使用血管造影機(jī)曝光采集，順血流方向觀察靜脈血管的形態(tài)和血流動(dòng)力，但常常出現(xiàn)近端髂靜脈、下腔靜脈顯示不清，遠(yuǎn)端靜脈排空過(guò)慢現(xiàn)象，給診斷帶來(lái)困難。為了解決下肢靜脈順行性DSA造影的這一常見(jiàn)問(wèn)題[3]，我科改變DSA造影只使用單筒高壓注射器的習(xí)慣[4]，利用雙筒壓力注射器在對(duì)比劑注射完畢后，可以立即推注生理鹽水20 mL[5]，促使靜脈血流加快，提高對(duì)比劑使用效率，促進(jìn)其排空，達(dá)到改善影像質(zhì)量目的的這一特點(diǎn)，對(duì)59例（條）行下肢靜脈DSA患者分組使用雙筒壓力注射器和單筒高壓注射器進(jìn)行注射造影，并對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)使用雙筒壓力注射器行下肢深靜脈DSA造影，在對(duì)比劑排空和影像質(zhì)量上明顯優(yōu)于使用單筒壓力注射器。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

2019年1月至2019年12月，前瞻性納入59例（條）行下肢靜脈DSA造影患者，其中男性37例，女性22例，年齡36～82歲，臨床診斷下肢靜脈曲張者29例，下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）17例，血栓后綜合征（Post Thrombosis Syndrome，PTS）13例，病史7 d至 19年，并隨機(jī)分成兩組，兩組資料在性別構(gòu)成、年齡、體重和臨床診斷上，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。兩組患者臨床資料比較，見(jiàn)表1。

1.1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對(duì)比劑

Siemens Artis zee ceiling數(shù)字平板探測(cè)器心血管造影系統(tǒng)，軟件版本VC14h；LF單筒高壓注射器；MEDRAD Stellant雙筒壓力注射器；Spacelabs uhraiew SL2700監(jiān)護(hù)儀；對(duì)比劑為碘克沙醇320注射液；0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）；24G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針；止血帶；高壓造影注射器附件套裝CM-150/CM-200A/CM-200B（內(nèi)含150cm一次性Y形連接管）、150 cm一次性壓力連接管（深圳市安特醫(yī)療股份有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 造影及分組方法

兩組患者造影時(shí)均常規(guī)使用監(jiān)護(hù)設(shè)備；患者取仰臥位，使用24G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針穿刺足背淺靜脈后，在內(nèi)外踝連線上方約10 cm處束扎止血帶（髂靜脈段以上采集需釋放止血帶），分別對(duì)脛腓段、股腘段、髂靜脈段和下腔靜脈段進(jìn)行X線曝光采集，采集速率為2幀/s。對(duì)照組使用單筒高壓注射器注射，對(duì)比劑不稀釋，使用一次性壓力連接管進(jìn)行連接注射筒乳頭與穿刺針尾，注射速率為1.5 mL/s，髂靜脈以下部位總量10 mL，髂靜脈及以上部位總量20 mL，設(shè)置注射壓力限值200 PSI（實(shí)際75.66±8.16 PSI）；實(shí)驗(yàn)組使用雙筒壓力注射器，“A”筒抽吸對(duì)比劑（不稀釋），“B”筒抽吸0.9%氯化鈉注射液；使用“Y”形連接管連接“A”“B”筒乳頭和留置針尾，設(shè)置“A”“B”筒按順序注射，先注射對(duì)比劑，再注射生理鹽水；“A”筒注射速率為1.5 mL/s，髂靜脈以下部位總量10 mL，髂靜脈以上部位總量20 mL，設(shè)置注射壓力限值200PSI（實(shí)際74.79±8.11PSI），“B”筒注射速率為2mL/s，注射總量20mL，設(shè)置注射壓力限值200PSI（實(shí)際45.47±8.67PSI）。

1.2.2 影像分析與安全性評(píng)估

分析與評(píng)估內(nèi)容主要包括以下四個(gè)方面：①至少1名副主任醫(yī)師和1名副主任技師以上成員，對(duì)兩組下肢靜脈DSA各段圖像進(jìn)行盲法閱片分析，幾乎不顯示：注射器停止注射后，90 s仍未出現(xiàn)靜脈血管影像，或值隱約可見(jiàn)，成像失敗；顯示淺淡：靜脈血管或?qū)僦а茱@影較為淺淡，密度較低，圖像欠清晰，但尚能分辨；顯示清楚：靜脈血管或?qū)僦а芘c周圍組織結(jié)構(gòu)分界明顯，對(duì)比較好，圖像較清晰，充分達(dá)到診斷要求；②記錄靜脈血管顯影時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)比劑開(kāi)始注射至各節(jié)段靜脈開(kāi)始顯影時(shí)的時(shí)間；③記錄對(duì)比劑排空時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)為各節(jié)段靜脈內(nèi)的對(duì)比劑由開(kāi)始顯影至排空時(shí)的時(shí)間；以主觀觀察，分辨不出血管影像為排空，超過(guò)90 s仍有靜脈血管影像為未排空；④由一名副主任醫(yī)師記錄實(shí)驗(yàn)組患者造影前和造影過(guò)程監(jiān)護(hù)儀的血壓、血氧、心率指標(biāo)值和心電圖狀態(tài)，評(píng)估使用雙筒壓力注射器造影有無(wú)引起患者上述指標(biāo)值的明顯變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組造影的髂靜脈（或周圍側(cè)枝血管）和下腔靜脈（或周圍側(cè)枝血管）時(shí)間密度曲線分別呈窄底高峰和寬底低峰形態(tài)（圖1），實(shí)驗(yàn)組髂靜脈和下腔靜脈的顯示率和清晰度，明顯優(yōu)于對(duì)照組（圖2、表2），比較兩組造影血管顯影時(shí)間發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的髂靜脈和下腔靜脈較對(duì)照組分別快（7.79±2.52）s和（7.26±2.64）s（表 3）。另外，比較兩組對(duì)比劑排空時(shí)間，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組脛腓段靜脈、股腘段靜脈、髂靜脈和下腔靜脈的排空時(shí)間分別比對(duì)照組快（28.99±8.21）、（20.80±5.15）、（12.11±2.89）、（5.25±3.04）s。兩組造影對(duì)比劑排空影像對(duì)比，見(jiàn)圖3。實(shí)驗(yàn)組全部病例基本都消除了因?qū)Ρ葎粢鸬母呙芏葌斡埃▓D4）。實(shí)驗(yàn)組造影前和造影時(shí)的心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表4）。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討論

壓力注射器因其操作簡(jiǎn)便，且可以通過(guò)微電腦精準(zhǔn)的控制對(duì)比劑的注射壓力、速率和注射總量等參數(shù)，相比于人工注射方式，更能有效把握與掌控對(duì)比劑注射參數(shù)，使對(duì)比劑的注射更加安全[6]。目前，臨床常用壓力注射器的有兩種，一種是單筒高壓注射器，僅具有一個(gè)注射筒位，分為內(nèi)外筒，內(nèi)筒為一次性無(wú)菌儲(chǔ)藥筒，外筒為耐壓力筒，因其注射壓力限值在1200 PSI以上，多配備于DSA血管造影設(shè)備上[7]；另一種為雙筒壓力注射器，有“A”“B”兩個(gè)注射筒位，均為單一的一次性無(wú)菌儲(chǔ)藥筒，無(wú)耐壓筒，注射壓力限值在325 PSI，多用于CT增強(qiáng)造影[8]；其“A”“B”兩個(gè)注射筒可以根據(jù)需要，吸取對(duì)比劑或生理鹽水，按任意順序注射，或同時(shí)混合注射。

圖1 兩組造影髂靜脈時(shí)間密度曲線

圖2 兩組造影髂靜脈顯影峰值時(shí)影像對(duì)比

圖3 兩組造影對(duì)比劑排空影像對(duì)比

圖4 兩組造影高密度偽影對(duì)比

表2 兩組造影靜脈血管顯示對(duì)照（例）

表3 兩組造影血管顯影時(shí)間和對(duì)比劑排空時(shí)間對(duì)照（s）

表4 實(shí)驗(yàn)組造影前，造影時(shí)監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)對(duì)照

傳統(tǒng)下肢順行性DSA靜脈造影，多使用的是單筒高壓注射器注射對(duì)比劑，由遠(yuǎn)端至近端靜脈進(jìn)行分段采集。其造影結(jié)果有兩點(diǎn)對(duì)診斷不利：①相當(dāng)一部分患者的髂靜脈和下腔靜脈的顯影比較淺淡，有的甚至不顯示[9]；②遠(yuǎn)端靜脈節(jié)段造影完畢后，不僅會(huì)在全下肢深靜脈內(nèi)滯留有許多對(duì)比劑，而且通過(guò)淺深交通支，也有可能在全下肢淺靜脈內(nèi)也有大量的對(duì)比劑滯留，且程度更為明顯；在接下來(lái)的節(jié)段造影中，會(huì)因殘留對(duì)比劑，出現(xiàn)較為嚴(yán)重高密度偽影[10]，靜脈瓣膜處偽影更為顯著，容易造成誤診。以上兩點(diǎn)究其原因主要如下：①可能因靜脈血流本身流速較慢[11]，尤其在遠(yuǎn)端靜脈壓力較高者，加上對(duì)比劑粘度較高，使對(duì)比劑流速更慢，對(duì)比劑容易滯留于遠(yuǎn)端靜脈血管床內(nèi)；②對(duì)比劑從遠(yuǎn)端靜脈注入，在血管內(nèi)流動(dòng)的時(shí)間因流速緩慢而延長(zhǎng)，沿途收集更多的屬支血流，加重對(duì)比劑的稀釋[12]；③因靜脈血流流速緩慢，一部分對(duì)比劑滯留于沿途靜脈血管床內(nèi)，特別在有下肢靜脈曲張者，大量對(duì)比劑會(huì)滯留在擴(kuò)張、曲張的靜脈團(tuán)內(nèi)，未進(jìn)入靜脈血液回流中，使到達(dá)近端大靜脈時(shí)，對(duì)比劑的總量和濃度大大下降，導(dǎo)致顯影密度下降，甚至不顯示[13]。日常工作上為克服這些原因，一般有三個(gè)操作方向：①髂靜脈直接穿刺造影，但操作較復(fù)雜，有創(chuàng)傷性，患者費(fèi)用高，且不能觀察全下肢；②加大對(duì)比劑的注射速率和總量，其目的一是提高血流速度，二是增加血管內(nèi)對(duì)比劑含量，減少稀釋程度，保證在髂靜脈和腔靜脈內(nèi)有足夠量的對(duì)比劑，以獲得較好的圖像質(zhì)量；但在一些遠(yuǎn)端靜脈血管床容積較大者，雖加大對(duì)比劑總量，但都聚集滯留于血管床內(nèi)，到達(dá)髂靜脈的對(duì)比劑總量仍然得不到提升，還增加對(duì)比劑費(fèi)用支出，大量對(duì)比劑也導(dǎo)致對(duì)比劑腎病發(fā)生幾率的升高；③消除對(duì)比劑在遠(yuǎn)端滯留引起的高密度偽影，這需要等待對(duì)比劑隨血流自然排空，但是排空時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于一些靜脈曲張患者，易使對(duì)比劑滯留于靜脈團(tuán)內(nèi)，甚至長(zhǎng)時(shí)間不排空。本文中的對(duì)照組，僅脛腓段平均排空時(shí)間就達(dá)到（46.18±13.34）s（有部分靜脈曲張患者超過(guò)90 s仍未充分排空），浪費(fèi)了大量檢查時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的等待，還容易造成穿刺針的堵塞。還有一種人工推注生理鹽水進(jìn)行沖刷的方法，這需要頻繁卸裝連接管與穿刺針尾，容易造成污染、穿刺針滑脫，在反復(fù)連接過(guò)程也容易混入空氣[14]。

由于對(duì)比劑注射速率和總量與對(duì)比劑到達(dá)靶血管的時(shí)間以及對(duì)比劑峰值相關(guān)[15]。對(duì)比劑在靜脈血管內(nèi)流速快，到達(dá)靶血管的時(shí)間就縮短，被屬支靜脈血流稀釋的程度就小，血管內(nèi)對(duì)比劑密度峰值就高[16]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組使用雙筒壓力注射器行下肢靜脈DSA，按設(shè)置好的注射參數(shù)，先注入“A”筒內(nèi)的對(duì)比劑，再注入“B”桶內(nèi)的生理鹽水。結(jié)果表明，無(wú)論在髂靜脈和下腔靜脈的顯示上，還是在消除全下肢對(duì)比劑的高密度偽影方面，都較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與下列因素有關(guān)：①在“A”筒對(duì)比劑推注完畢后，緊接著就注入“B”筒內(nèi)的生理鹽水，使生理鹽水水流像活塞一樣，在密閉管道中，將對(duì)比劑向遠(yuǎn)端推送，減少對(duì)比劑在靜脈管腔內(nèi)停留時(shí)間，使對(duì)比劑形成濃度高的團(tuán)柱[17]，加速到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈；②生理鹽水的注入，可加大近端靜脈壓力，并協(xié)同生理鹽水推動(dòng)作用，加快靜脈血流回心速度，使對(duì)比劑到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈的時(shí)間縮短，沿途收集屬支血液的時(shí)間和血液量都減小，對(duì)比劑稀釋程度下降，到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈的碘含量就會(huì)增加；③在生理鹽水推動(dòng)沖刷下，遠(yuǎn)端靜脈血管床內(nèi)，尤其是曲張靜脈內(nèi)的大量的對(duì)比劑，被推送至遠(yuǎn)端靶血管，擴(kuò)張血管團(tuán)內(nèi)的空間被生理鹽水替代，不僅有效減少和消除高密度偽影，還可將滯留在無(wú)效腔內(nèi)的對(duì)比劑充分利用，使髂靜脈和下腔靜脈對(duì)比劑含量增加，提高圖像質(zhì)量的同時(shí)，也能夠節(jié)約對(duì)比劑[18]。

使用雙筒壓力注射器行下肢靜脈DSA，在注射完對(duì)比劑后，推注生理鹽水，還可以達(dá)到以下效果：①隨著血流速度的加快，靶血管且顯影時(shí)間提前，X線管曝光時(shí)間相應(yīng)也減少，患者輻射劑量減少；②提高對(duì)比劑使用效率，可有效降低對(duì)比劑使用總量，降低對(duì)患者的不良損傷；③對(duì)機(jī)體起到水化作用，增加有效循環(huán)血量，降低血循環(huán)內(nèi)對(duì)比劑濃度和滲透壓，快速稀釋進(jìn)入體內(nèi)的對(duì)比劑，減輕對(duì)腎臟的影響，進(jìn)一步降低對(duì)比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生幾率[19-20]。

面向伴有嚴(yán)重心功能不全的患者時(shí)，液體推注的總量需要關(guān)注，防止有效循環(huán)血量增多，增加心臟負(fù)荷[21]。本研究?jī)山M患者造影時(shí)，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組造影前后監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)的對(duì)照，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在下肢靜脈DSA中，使用雙筒壓力注射器按順序推注對(duì)比劑和生理鹽水，可以減少和消除對(duì)比劑殘留帶來(lái)的高密度偽影，促進(jìn)靜脈血流回心速度，提高髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)的碘含量，改善下肢靜脈造影影像的質(zhì)量，值得推廣使用。