腫瘤患者中心靜脈通路裝置居家護(hù)理平臺的研發(fā)及應(yīng)用

趙茜，施如春，孟愛鳳，江定飚，劉春麗，茅靜，楊楊，朱文博，徐銘，朱鶯，徐德靜

靜脈給藥是腫瘤患者化療的主要途徑。中心靜脈通路裝置(Central Venous Access Device，CVAD)指導(dǎo)管尖端位于中心血管系統(tǒng)中的輸液裝置，包括植入式中心導(dǎo)管/輸液港、隧道式導(dǎo)管、非隧道式導(dǎo)管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripheral Inserted Central Catheter，PICC)[1]。《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2016版指出，患者滿足以下情況：輸液用藥復(fù)雜、預(yù)期超過3個月的不定期化療、持續(xù)性輸液治療或長期的間歇性輸液治療等需要使用PICC或靜脈輸液港等導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈通路的裝置給藥[2]。由于化療周期普遍較長，腫瘤患者居家期間攜帶CVAD知識缺乏、自護(hù)能力不足等[3]問題常給患者及家屬帶來不便與困擾，甚至引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。微信小程序以App的形式嵌套于微信中，具有體量小、與移動硬件底層交互好、用戶體驗(yàn)好、對手機(jī)硬件性能要求低、研發(fā)成本和周期短的優(yōu)勢。本研究基于微信小程序研發(fā)CVAD居家護(hù)理平臺，并應(yīng)用于攜CVAD腫瘤患者居家護(hù)理中，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年6月在江蘇省腫瘤醫(yī)院行PICC或輸液港置入術(shù)后的患者為研究對象。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次置入PICC或輸液港且預(yù)計(jì)留置時間超過3個月；②小學(xué)以上文化程度，無視、聽力障礙或溝通交流障礙；③患者本人擁有智能手機(jī)，居住地方便上網(wǎng)，能夠熟練使用微信小程序；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或有相關(guān)癥狀及服用精神藥物治療者；②有嚴(yán)重大腦損傷或軀體功能障礙及生活不能自理者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在攜管居家期間死亡患者；②失訪或退出者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者677例，隨機(jī)分為對照組339例和干預(yù)組338例。兩組一般資料比較，見表1。兩組3個月內(nèi)無剔除者。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2研發(fā)方法

1.2.1研發(fā)團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)主要成員由3名省級靜脈治療(下稱靜療)專科護(hù)士、1名省級腫瘤專科護(hù)士、4名在我院血管通路中心工作5年以上的院級靜療?？谱o(hù)士和我院信息處1名信息工程師組成。參研?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)平臺小程序的功能設(shè)計(jì)，擬定實(shí)施方案，參與實(shí)施項(xiàng)目；信息工程師負(fù)責(zé)小程序的系統(tǒng)研發(fā)及后臺調(diào)試、維護(hù)。研究前首先取得醫(yī)院倫理委員會的同意，并向醫(yī)院相關(guān)部門介紹研究路線及具體方法，保證研發(fā)及應(yīng)用的順利實(shí)施。

1.2.2平臺研發(fā)

1.2.2.1平臺系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 平臺的系統(tǒng)基于微信小程序，結(jié)構(gòu)是以服務(wù)器/網(wǎng)絡(luò)和基礎(chǔ)平臺(微信)完整嵌套的方式形成，即是手機(jī)里安裝的各種App的微信版應(yīng)用。其擁有2個客戶端口，分別面向護(hù)士和患者，通過身份識別和綁定技術(shù)，實(shí)名注冊即可使用。

1.2.2.2平臺實(shí)施方案

1.2.2.2.1患者端 ①選擇CVAD維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)：基于我院已建立的覆蓋省內(nèi)及周邊的CVAD維護(hù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)[4](經(jīng)我院認(rèn)證的具有維護(hù)CVAD資質(zhì)的300余所醫(yī)院)，患者可按所在地區(qū)、醫(yī)院選擇相應(yīng)的網(wǎng)點(diǎn)；查閱網(wǎng)點(diǎn)信息如聯(lián)系電話，維護(hù)門診工作時間等。②問診咨詢：患者輸入關(guān)鍵字，如“洗澡”“堵管”等，系統(tǒng)將對應(yīng)平臺素材庫中提前設(shè)置CVAD科普知識自動發(fā)送相關(guān)內(nèi)容；同時也可選擇加入“居家護(hù)理平臺微信群”向值班靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行問診咨詢，內(nèi)容支持文字、圖片、語音和小視頻。③知識科普：患者可觀看平臺定期發(fā)布的CVAD護(hù)理科普知識。④預(yù)約專家：患者可查看我院CVAD維護(hù)門診專科護(hù)士簡介、資質(zhì)、坐診時間，并可一鍵轉(zhuǎn)接我院官方鏈接進(jìn)行預(yù)約掛號。⑤調(diào)查問卷：患者可在研究組設(shè)定的有效時間內(nèi)填寫一般資料、滿意度、功能測定等問卷。⑥評價：患者可通過打分或填寫文字的方式評價平臺，以便平臺日后改進(jìn)。

1.2.2.2.2護(hù)士端 ①問診咨詢：值班護(hù)士由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人排班，8名主要參研專科護(hù)士每日輪流在群內(nèi)坐診。每日在12 h內(nèi)對患者的咨詢進(jìn)行解答。質(zhì)控人員由3名省級靜療?？谱o(hù)士每月輪流擔(dān)任，負(fù)責(zé)每日17:00督查24 h內(nèi)值班人員工作，發(fā)現(xiàn)逾期未答問題及時提醒值班護(hù)士完成。②患者管理：護(hù)士可查看已登記患者信息，管理員有權(quán)限將患者數(shù)據(jù)導(dǎo)出至電腦端。③通知廣播：護(hù)士可將圖文視頻信息發(fā)送至全部或部分患者。④CVAD維護(hù)網(wǎng)絡(luò)?？谱o(hù)士交流：一鍵轉(zhuǎn)接我院已建立的“CVAD維護(hù)網(wǎng)絡(luò)群”和網(wǎng)點(diǎn)靜療?？谱o(hù)士分享交流患者案例，并及時給予技術(shù)指導(dǎo)。各網(wǎng)點(diǎn)間可對有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥需繼續(xù)治療的特殊患者進(jìn)行線上交接，告知患者信息及維護(hù)要點(diǎn)。⑤評價功能：護(hù)士可通過打分或填寫文字的方式評價平臺。⑥管理員：由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任。有權(quán)限將團(tuán)隊(duì)制作的CVAD相關(guān)科普文章或視頻上傳至平臺素材庫，素材庫內(nèi)容由研究團(tuán)隊(duì)每月更新1次。管理員負(fù)責(zé)每周在平臺推送1則素材庫中的科普知識。

1.2.2.3平臺安全管理策略 服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)由項(xiàng)目組程序員進(jìn)行巡檢，定期備份數(shù)據(jù)庫，排查故障問題。僅開放通過微信訪問；過期訪問超時保護(hù)(自動重新驗(yàn)證微信登錄狀態(tài))；數(shù)據(jù)提交信息校驗(yàn)，輸入驗(yàn)證；錯誤或異常信息的友好提示。注冊時需綁定微信賬號；采用登錄與訪問權(quán)限控制；對用戶信息進(jìn)行保密；用戶只能看到自己權(quán)限范圍的功能或內(nèi)容。

1.2.2.4平臺升級 根據(jù)用戶對平臺的建議，研發(fā)團(tuán)隊(duì)持續(xù)優(yōu)化平臺結(jié)構(gòu)，升級平臺功能，確保提供更精準(zhǔn)的服務(wù)及更好的用戶體驗(yàn)。

1.2.2.5平臺測試 選擇30例符合條件的居家攜CVAD患者、5名本院靜療?？谱o(hù)士測試平臺，并及時與患者溝通，手機(jī)反饋評價和意見，調(diào)試平臺至性能穩(wěn)定。

1.3平臺應(yīng)用方法

1.3.1人員培訓(xùn) ①設(shè)定人員資質(zhì)：平臺“問診咨詢”人員為小程序研發(fā)團(tuán)隊(duì)參研專科護(hù)士8名。病區(qū)參研人員要求N1級以上，自愿參與本研究，有靜療相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷者優(yōu)先。每個病區(qū)選拔至少3人，31個護(hù)理單元總計(jì)參研97人。負(fù)責(zé)出院當(dāng)日平臺使用方法講解及出院隨訪。②組織參研人員統(tǒng)一學(xué)習(xí)本研究內(nèi)容，掌握關(guān)鍵技術(shù)實(shí)施方法。③參研人員需經(jīng)統(tǒng)一考核方能參與研究。

1.3.2平臺使用 對照組按照常規(guī)護(hù)理方式?；颊叱鲈寒?dāng)日，責(zé)任護(hù)士告知患者和其照顧者攜CVAD相關(guān)知識，包括防護(hù)方法、禁忌、功能鍛煉方法、維護(hù)頻率、維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、簡單辨別和處理并發(fā)癥的方法等。發(fā)放PICC或輸液港居家護(hù)理手冊，出院后1周電話回訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上執(zhí)行《CVAD居家護(hù)理平臺實(shí)施方案》。出院當(dāng)日，病區(qū)參研護(hù)士告知患者和其照顧者平臺功能及操作方法，并指導(dǎo)其現(xiàn)場正確操作，于出院后1周電話回訪期間詢問患者和其照顧者使用平臺情況，及時予以糾錯指導(dǎo)、答疑解惑。居家期間，患者可通過平臺患者端的“選擇CVAD維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)”功能，查看就近CVAD維護(hù)醫(yī)院、維護(hù)時間和聯(lián)系方式。通過“知識科普”功能，觀看平臺素材庫的CVAD相關(guān)科普文章或視頻(包括CVAD的基本介紹、日?；顒印逶∽宰o(hù)方法；維護(hù)方法和頻率；相關(guān)并發(fā)癥識別、預(yù)防和緊急處理方法；心理護(hù)理等)，平臺管理員每周定期推送1篇由團(tuán)隊(duì)制作的科普文，每月更新1次素材庫內(nèi)容。如遇攜CVAD相關(guān)日常問題及異常情況，可使用“問診咨詢”功能輸入問題，如洗澡、功能鍛煉、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理，系統(tǒng)會通過識別患者輸入文字中的對應(yīng)關(guān)鍵字自動回復(fù)平臺“知識科普”功能中的相關(guān)科普素材。同時患者也可選擇加入“居家護(hù)理平臺微信群”咨詢值班靜療專科護(hù)士，內(nèi)容支持文字、圖片、語音和小視頻。值班護(hù)士將在12 h內(nèi)回復(fù)解決方法。遇緊急特殊情況，如疑似導(dǎo)管破損、血栓、輸液港移位等，值班護(hù)士可線上聯(lián)系或在“患者管理”中獲取患者聯(lián)系方式，第一時間推薦患者立即去就近維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院，并通過護(hù)士端“CVAD維護(hù)網(wǎng)絡(luò)?？谱o(hù)士交流”功能，聯(lián)系該網(wǎng)點(diǎn)靜療?？谱o(hù)士，轉(zhuǎn)介患者信息及問題，必要時線上提供技術(shù)指導(dǎo)。此外，遇疑難案例各網(wǎng)點(diǎn)?？谱o(hù)士可每日在“CVAD維護(hù)網(wǎng)絡(luò)專科護(hù)士交流”群內(nèi)與我院靜療?？谱o(hù)士交流討論，群內(nèi)其他網(wǎng)點(diǎn)專科護(hù)士也能提供建議，共同學(xué)習(xí)。

1.4評價方法 研發(fā)團(tuán)隊(duì)的8名靜療專科護(hù)士負(fù)責(zé)在患者出院后3個月進(jìn)行效果評價。對照組患者通過電話聯(lián)系及門診復(fù)查等方式評價，干預(yù)組通過平臺推送問卷進(jìn)行評價。①腫瘤患者自我管理能力。采用劉春麗等[5]編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表對患者進(jìn)行測評。該量表包括7個維度36個條目，每個條目的備選答案為“完全沒有做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到”，依次賦值1～5分。滿分180分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我管理能力越好。量表的內(nèi)容效度0.922，Cronbach′s α系數(shù)0.904，重測信度0.933。②CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)滲血/滲液、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染(局部感染/導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)、血栓、導(dǎo)管堵塞、外滲、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管破損/斷裂、醫(yī)用相關(guān)性黏膠損傷、輸液港港座移位等。③非計(jì)劃性拔管：導(dǎo)管脫出超過5 cm，或出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥而需要拔除導(dǎo)管者，均屬于非計(jì)劃拔管；治療完成或者留置時間達(dá)到1年者為正常拔管[6]。④患者滿意度。采用自制的居家患者CVAD護(hù)理滿意度調(diào)查表。量表內(nèi)容包含服務(wù)態(tài)度、工作能力、信息交流、健康教育、并發(fā)癥處理及總體評價6個條目。采用Likert 5分法分為5個等級，很滿意5分，很不滿意1分，滿分30分。該問卷預(yù)調(diào)查患者38例，Cronbach′s α系數(shù)為0.901。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究所收集的資料用Excel錄入并復(fù)核后，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組自我管理能力、非計(jì)劃拔管發(fā)生率及患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組自我管理能力、非計(jì)劃拔管發(fā)生率及患者滿意度比較

2.2兩組攜管期間CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組攜管期間CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1研發(fā)腫瘤患者CVAD居家護(hù)理平臺的意義 由于腫瘤的治療周期和康復(fù)過程相對漫長，多數(shù)腫瘤患者居家期間面臨CVAD護(hù)理問題：置入式靜脈輸液港技術(shù)在我國尚未普及，患者維護(hù)時返回置港醫(yī)院，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時耗時耗力，部分患者并不能按時維護(hù)輸液港，易引起相關(guān)并發(fā)癥[7]；PICC在國內(nèi)更為普及[8]，其維護(hù)期不超過7 d[2]，由于各地區(qū)PICC技術(shù)和醫(yī)療條件發(fā)展不均衡、患者居住地較分散，對就近維護(hù)點(diǎn)不了解等，導(dǎo)致導(dǎo)管日常維護(hù)及遇到異常情況無法及時處理[9]、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥隨留置時間延長而升高[10-11]。因此，做好居家患者CVAD的延續(xù)性護(hù)理是幫助其提高自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。目前國內(nèi)針對居家攜PICC和輸液港患者常見的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有電話隨訪、微信公眾平臺、群交流、App[12]等方式，電話隨訪及微信公眾號等均不能動態(tài)解決患者出院后所遇到的CVAD護(hù)理問題，存在信息共享無針對性、及時互動性受限等不足；且App研發(fā)和維護(hù)成本較高；群交流不便于護(hù)理人員及時監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)患者的健康數(shù)據(jù)。微信小程序承載于微信之中，為微信用戶提供了多樣化的服務(wù)，是一種無需下載、安裝即可使用的應(yīng)用，使用體驗(yàn)流暢[13]?；谖⑿判〕绦蛟O(shè)計(jì)的CVAD居家護(hù)理平臺將患者的需求和護(hù)理專家的專業(yè)技能結(jié)合起來，使患者在院外也可接受便捷的延續(xù)性護(hù)理，使大型醫(yī)院的高水平護(hù)理服務(wù)更多地惠及患者，也充分發(fā)揮了護(hù)理專業(yè)型人才的作用，已報道被成功運(yùn)用于延續(xù)性護(hù)理[14]、安寧療護(hù)[15]等領(lǐng)域。目前多數(shù)醫(yī)院分別針對攜PICC和輸液港的居家患者研發(fā)獨(dú)立的移動延伸服務(wù)，我們在國內(nèi)率先針對攜CVAD腫瘤患者研發(fā)居家護(hù)理平臺小程序，提供多種長期留置的中心靜脈通路裝置的延伸服務(wù)，旨在滿足不同患者的實(shí)際需求，提高靜脈治療專科護(hù)士服務(wù)患者的效率，節(jié)約公共衛(wèi)生資源，同時加強(qiáng)基于大數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺的整合與建設(shè)。

3.2腫瘤患者CVAD居家護(hù)理平臺的應(yīng)用可提高患者的自我管理能力 本研究利用患者和專科護(hù)士的碎片化時間，通過平臺上的選擇CVAD維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、問診咨詢、知識科普、預(yù)約專家等互動工具，預(yù)防和解決患者居家期間CVAD相關(guān)問題，指導(dǎo)其掌握正確的自我護(hù)理技能，滿足其長期的需要。平臺應(yīng)用后，干預(yù)組中患者的自我管理能力顯著高于對照組(P<0.01)，證實(shí)平臺應(yīng)用能夠改善患者自我管理能力。從應(yīng)用效果來看，干預(yù)組患者滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明平臺的應(yīng)用使患者自護(hù)能力提高、并發(fā)癥降低、導(dǎo)管安全留置，患者獲益的同時，護(hù)理專家的線上服務(wù)也幫助患者樹立了留置CVAD的信心，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3.3腫瘤患者CVAD居家護(hù)理平臺的應(yīng)用可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者攜管期間非計(jì)劃拔管及滲血、脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6，16]，證明平臺通過?？谱o(hù)士定期發(fā)送科普知識、群內(nèi)坐診答疑，能夠提高患者預(yù)防、辨別和緊急處理并發(fā)癥的能力以及維護(hù)導(dǎo)管的依從性，減輕了CVAD留置期間的安全隱患，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率。同時CVAD維護(hù)網(wǎng)絡(luò)?？谱o(hù)士交流功能基于我院建立的維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，充分調(diào)動了省內(nèi)及周邊各維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院的靜療?？谱o(hù)士及時進(jìn)行特殊患者的線上會診、轉(zhuǎn)接，透過區(qū)域間“互聯(lián)網(wǎng)+”的云合作，進(jìn)一步保障了患者導(dǎo)管的安全。另一方面，各維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)在解決患者問題時也提高了CVAD維護(hù)專業(yè)水平，加強(qiáng)了各醫(yī)院間的技術(shù)與學(xué)術(shù)交流，有助于各網(wǎng)點(diǎn)CVAD居家護(hù)理的發(fā)展。

4 小結(jié)

腫瘤患者CVAD居家護(hù)理平臺的研發(fā)及應(yīng)用構(gòu)建了全新的移動信息化延續(xù)性護(hù)理模式，平臺操作便捷，不受時間和空間約束，可將及時性、社交化融為一體，使患者足不出戶便能及時接受專業(yè)的CVAD護(hù)理指導(dǎo)，保證了攜CVAD患者居家護(hù)理的延續(xù)性，提高了患者的自我管理能力，有效預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，提高了患者滿意度。但本研究通過平臺動態(tài)掌握患者的需求及問題主要依賴于患者的主動報告，尚缺乏護(hù)士端的隨訪功能，?？谱o(hù)士線上辨識患者CVAD并發(fā)癥時主要來源于患者上傳的照片或視頻，上傳素材的清晰度直接影響判斷。因此，在后續(xù)研究中將充分考慮平臺護(hù)患雙方實(shí)際應(yīng)用中存在的問題，研發(fā)相關(guān)功能，完善其標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的延續(xù)性居家服務(wù)。