呼吸機依賴的原因及解決對策分析

劉紅

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院呼吸內科，安徽 巢湖 238000）

呼吸機依賴病人撤機失敗率很高，是呼吸監護的臨床難題之一。據Dasgupta等報道，呼吸監護室的呼吸機依賴發生率為13%。通氣時間大于72h便可稱為呼吸機依賴。其判定標準為：應用呼吸機≥72h，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，血壓增高>20mmHg，心率增快>20次/min，呼吸速率增快，可伴胸悶、大汗等。

一、呼吸機依賴產生的原因

（一）呼吸肌疲勞

呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔，以至于不能產生維持足夠肺泡通氣量所需的驅動壓，它是呼吸機依賴產生的主要原因。

(二)原發病治療不徹底

引起呼衰的原因長期得不到解決會使病人對呼吸機產生依賴。如肺部嚴重病損、功能不全基礎上并發嚴重肺部感染時，機械通氣雖可部分解決病人缺氧情況，但由于呼吸道病損嚴重，易使病人產生呼吸機依賴。心衰的存在可造成病人對呼吸支持的需求，撤機后產生的肺毛細血管鍥壓增加可減少心室排出，引起肺順應性下降，呼吸氧耗增加，低氧血癥加重，出現脫機困難表現。

（三）負面情緒

長期機械通氣病人因環境改變、病情危重，以及機械通氣帶來的不適而感到緊張、焦慮。多次進行機械通氣、病情反復的病人，對撤機存在著恐懼感，得知要脫機即表現為緊張、恐懼，這種情緒將影響病人的正常生理機能，如產生呼吸、心率加快，血壓升高等，影響脫機的實施。另外在撤機過程中有的病人害怕自己會突然停止呼吸，下意識地使呼吸加深加快，從而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于順利撤機。

（四）撤機時機選擇不當

過早脫機會加重呼吸肌負擔，導致呼吸肌疲勞而再發呼衰。延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力，產生呼吸機依賴，最終導致脫機困難。

二、呼吸機依賴病人的護理

（一）呼吸肌訓練

縮唇呼吸可以防止呼氣時小氣道陷閉狹窄，以利于肺泡內的氣體排出，從而改善肺呼吸功能。腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌活動，改善呼吸功能。還可給病人做全身適當的按摩，鼓勵病人舉起雙臂做前、后、上、下的運動，病人無力時可以幫助他們做被動運動。呼吸肌訓練時間最好選擇在上午9～10點和下午3～4點，因為這是病人一天中精力最好的時間段。隨著病人耐力的增加可逐漸增加活動次數，延長活動時間。

（二）積極治療原發病

專家學者認為對心功能差、停用呼吸機有困難的病人，采用脫機前控制心衰、改善心臟負荷等綜合治療，消除心功能不全對脫機困難的影響，使脫機拔管成功。

（三）負性情緒的干預

對于機械通氣病人，主管護士應及時主動告訴病人進行呼吸機治療的重要性和必要性，以及由此帶來的諸多不適、不便等，以消除其緊張、恐懼情緒，同時教會病人進行非語言交流。與機械通氣病人采用手勢或書寫的方式交流，或讓病人用點頭或搖頭來回答問話、與其握手等，以消除他們的緊張情緒，對于心理恐懼的病人效果最佳。向病人介紹ICU環境，以減少周圍消極因素的影響。醫務人員不可在病人床邊議論病情。協助病人開展主動或被動康復鍛煉可增強其自信心，減輕和淡化緊張、恐懼心理。及時對病人進行心理疏導并進行耐心、細致的安慰解釋工作，經常介紹各種危重病人戰勝疾病、康復出院的事例，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，消除恐懼心理。撤機前讓病人了解撤機計劃，對各項監護參數耐心解釋，指出各指標均屬正常范圍，這些均有助于增強病人撤機的信心。

（四）掌握撤機的時機和模式

目前，臨床上多以呼吸機的參數和臨床癥狀來確定脫機時機，國外也有學者建議用呼吸參數來做為判斷標準。動脈血氣分析結果是指導合理撤機的客觀指標。但脫機時不能只依據血氣分析指標，應將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素綜合考慮。一般病人可實施過渡脫機、間斷脫機方式。停機時間最好選在病人狀況好、在班醫務人員多的時間，以上午9～11點或下午3～5點為宜。對僅因心理因素引起的呼吸機依賴者，在做好充分的心理護理后，可選擇性地應用強制性撤機方式。對一般狀況較好的病人，可采用序貫性機械通氣方式(BiPAP模式)，即在有創機械通氣2d后，根據病人感覺及臨床表現改為無創機械通氣。

（五）停機時的監測

在撤機過程中，由經驗豐富、技術熟練的護士專人監護，進行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等監測，并隨時記錄停機過程中的情況。停機時吸氧2～5L/min，如病人安靜，末梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩，可繼續停機。若病人出現以下情況之一：1.明顯胸悶、呼吸困難、出汗或發紺；2.停機過程中心率增加>20次/min、呼吸增快>10次/min或血壓變化>15mmHg；③血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓(PCO2)上升>10mmHg，需立即接上呼吸機輔助呼吸，以避免呼吸肌群過度疲勞導致呼吸衰竭。如果停機前后30min測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續停機。

小結：

綜上所述，呼吸機依賴是機械通氣病人多種生理和心理因素共同作用的結果。越來越多的臨床護理工作者開始為呼吸機依賴病人制定相應的護理目標和護理措施，并取得了一定的效果。但目前對呼吸機依賴病人護理的有效性和實證性研究報道尚不多見。因此，準確把握呼吸機依賴的相關因素，并根據病人的實際情況制定科學有效的護理措施，以調整其異常的心理和生理狀態，仍將是今后研究的重點。