如何加強電子病案規(guī)范化管理

胡毓秀/浙江中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

病案是醫(yī)院進行醫(yī)療、教學和科研的第一手材料，是我國檔案資源的重要組成部分。當前我省檔案數(shù)字化轉型深入推進，應當做好電子病案規(guī)范化管理，特別要注重病案首頁管理。下面筆者結合工作實際，談談如何加強電子病案規(guī)范化管理。

1 完善病案管理信息化平臺建設

病案管理信息化平臺是醫(yī)院管理病案數(shù)字化成果和電子病案的重要平臺。要完善病案管理信息化平臺建設，使之能夠充分匯集病案信息，形成病案大數(shù)據(jù)，為醫(yī)院推進臨床診療、科研等工作提供數(shù)據(jù)支持。完善的病案管理信息化平臺應當包括住院系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)（手術麻醉信息管理系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、醫(yī)院HIS系統(tǒng)（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）、檢驗科LIS系統(tǒng)（實驗室信息系統(tǒng)）、病理診斷系統(tǒng)、處方系統(tǒng)等，各系統(tǒng)產生大量的數(shù)據(jù)由電子病案系統(tǒng)進行采集并歸檔，形成完整的電子病案。因此平臺應當開通相應接口，與HIS系統(tǒng)、住院系統(tǒng)等無縫對接，使電子病案系統(tǒng)能及時采集、接收完整數(shù)據(jù)信息。

2 加強病案首頁信息管理

2.1 完善填報管理

病案首頁集結了病案中最為重要的醫(yī)療信息，包括患者的基本信息、診療信息、住院信息、費用信息等。要做好首頁信息形成的質量管理，需要病案編碼員、臨床醫(yī)生、護士、質控員、住院處工作人員等通力合作。

首先，患者基本信息中有25個必填項，在患者辦理入院時，由住院處工作人員進行核對并完成信息填寫，若未填全或填寫不正確，系統(tǒng)自動給出提示界面，如患者男性身份證號填寫成女性身份證號時，系統(tǒng)提示界面為“是否更改患者性別”，確定之后才能進行下一項填寫。如因患者原因未能在辦理入院手續(xù)時完成信息填寫，入院72小時內由主管護士或醫(yī)生再次收集。其次，臨床醫(yī)生負責診療信息的收集質量，他們在患者醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)結束后填寫診療信息，其中有21個重要的診療信息設置為必填項，若未填全或錯誤，系統(tǒng)會自動給出提示界面，如患者性別為男性，醫(yī)生將手術治療項誤填成“子宮切除術”時，系統(tǒng)會提示此項手術治療不能針對男性患者，請醫(yī)生修改性別或手術內容，糾錯后才能進行下一項填寫。再次，住院信息中設置了28個必填項，由各個系統(tǒng)自動讀取并填寫，住院信息的質量控制設置了邏輯校驗，若出現(xiàn)“入院日期≥出院日期”等情況，時間日期的邏輯校驗就會發(fā)出錯誤提示，經人工核實確認或修改，才能進行下一項工作。

2.2 強化校驗功能

病案首頁填報完成后，平臺會發(fā)起審核功能，審核內容包括病案首頁的完整性、準確性、科學性等，會重點審核診斷的正確性。病案首頁中的診斷均為醫(yī)生描述性診斷，病案編碼員根據(jù)《主要疾病診斷選擇原則》，審核首頁中的主要診斷是否符合標準，以及手術、介入手術與主診斷是否相符等。如主要診斷為“膽囊切除術”、但手術填寫為“乳房病損切除術”，對此編碼員有權對診斷進行二次編碼。對修改的內容，通過平臺向臨床醫(yī)生發(fā)出短信通知，告知其修改的內容及原因，并確認是否同意修改。最終平臺提示“已審核”。此外平臺還保留了修改痕跡、修改次數(shù)、修改權限、通知短信等相關信息并形成表格，方便對病案首頁質量問題進行統(tǒng)計分析。

3 做好病案歸檔管理

電子病案于患者出院后3個工作日由平臺自動歸檔。自動歸檔后，平臺將電子病案轉換為PDF格式并顯示“已歸檔”。為了長期保存和存儲歸檔后的電子病案，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)通過服務器設置每晚自動備份，并以磁盤存儲。歸檔后的電子病案原則上不能修改，如確需修改，要經醫(yī)院醫(yī)務部同意并授權，還要保留修改痕跡。建立電子病案質量管理體系，對歸檔的電子病案實施全面質量控制，保證其真實性、完整性、科學性。專職病案質控員按要求對病案質量進行檢查，并按《浙江省住院病歷檢查評分表》進行評分，每月至少形成一次質量分析報告，對存在問題進行反饋。醫(yī)院病案管理委員會組織專家每月進行抽查，抽查結果作為對科室考核的依據(jù)，對不合格病歷進行公示，定期向全院公布電子病案質量分析報告，保證電子病案的質量。