一例左側輸尿管腫瘤終末期患者的安寧療護實踐

李麗莎

摘要：安寧療護是一種組織化的醫護方案，為臨終患者提供全人、全家、全程、全隊的四全照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，并關注其心理、社交及精神需要，目標在于提高和改善患者和家屬的生活質量，協助患者安詳離世[1]。本文總結了運用安寧療護的理念、知識和技能對1例左側輸尿管腫瘤終末期患者進行安寧療護的實踐。現報告如下。

【中圖分類號】R73 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-193-02

1.臨床資料

1.1一般資料

患者，女，44歲，目前診斷：左側輸尿管腫瘤伴全身轉移（Ⅳ期）;膀胱尿路上皮癌;糖尿病;冠心病;子宮肌瘤術后。患者自訴1年前無明顯誘因出現肉眼血尿，不伴尿頻、尿急、尿痛，就診于撫州市人民醫院檢查考慮左側輸尿管腫瘤（未見單），于該院行左側輸尿管癌根治術，術后病理示：輸尿管鱗狀細胞癌。術后1月予以放療，未行化療。

患者各項陽性檢查結果如下表：

1.2評估

轉入時對患者進行全面評估。該患者因左側腰部腫物破潰形成癌性傷口，只能強迫右側臥位或坐位，活動受限，長期臥床，以致右側背部外側至右髖關節臀部皮膚輕微壓紅，壓之褪色。各項評估如下表：

1.3社會心理狀況

患者為農民，基督教徒，已婚，有兩個兒子，一個22歲，一個21歲，均在外地打工，其丈夫是主要照顧者。患者心理痛苦主要原因是：（1）與孩子相處;（2）擔憂;（3）軀體疼痛。因為她的丈夫從小就對兩個兒子非常嚴厲，跟兒子的關系很僵硬;兩個兒子年齡又小，尤其大兒子還自閉，現在都沒有結婚。病人擔心她走了以后，家庭破裂，丈夫沒人照顧、養老，兒子成家困難。患者目前可面對和接受疾病情況，但不放心丈夫和兒子，處于焦慮狀態。患者家庭經濟困難，治療期間相繼接受過全村和教會捐款，但丈夫非常支持對其進行治療。病人與丈夫希望把疼痛降到最低，減輕患者痛苦。

1.4治療情況

轉入安寧病房后經多學科會診分析，給予止痛、益氣等對癥支持治療。

2.護理措施

2.1積極控制軀體癥狀

2.1.1癥狀護理

①癌痛是所有癌癥患者常見的不愉快主觀感受，也是癌癥患者必經的發病階段，它影響著患者的正常工作與生活，而有效的疼痛護理干預能夠幫助患者緩解疼痛，提高患者的生活質量[2]。本例患者轉入安寧病房后，對患者進行疼痛篩查，應用數字評估量表NRS對病人進行全面的疼痛評估。根據患者癌痛評分調節鎮痛泵輸注枸櫞酸舒芬太尼的速度;給予基礎油（橄欖油）和精油（生姜）按摩，每日一次，一次15分鐘;根據患者耐受程度使用疼痛治療儀，通過弱-強電流刺激合谷、內關及印堂穴，每日一次，每個穴位5-10分鐘。通過多舉措聯合鎮痛控制患者基礎疼痛，減少爆發痛發生次數。②胸悶：一方面遵醫囑給予常規吸氧，另一方面可調整房間溫濕度，開窗通風，或者使用小電風扇，通過誘導冥想使患者放松，以此緩解胸悶癥狀。③食欲差，有營養風險：首先了解患者平時的飲食喜好，指導家屬盡量提供符合患者口味的飲食。指導家屬準備一些高熱量、高蛋白食物，如熬粥時可加入一些肉末、蔬菜、魚蝦等，以促進食欲，補充蛋白質，囑咐病人少量多餐。④便秘：患者因使用鎮痛藥物發生便秘，約一星期未排便。指導患者適當飲水，多吃蔬菜、水果。因左下腹部包塊禁忌按摩，與醫生溝通后給予開塞露納肛，患者排出大便。

2.1.2皮膚護理

患者轉入時左側腰部可見一大小約3cm*3cm腫瘤包塊破潰，形成一癌性傷口，局部有滲液、異味，連接造瘺袋，但仍有少量滲液滲出于造瘺袋外向左下腹方向侵蝕完好皮膚。去除患者原造瘺袋，先給予生理鹽水清洗傷口，再碘伏消毒，然后在腫物表面覆蓋銀離子藻酸鹽敷料。根據患者癌性傷口特點采用了兩件式造口袋粘貼于癌性傷口周邊，并剪接泡沫敷料連接造口袋向左下腹延長其覆蓋范圍，防止癌性滲液繼續侵蝕周圍完好皮膚。而泡沫敷料也可有效吸收滲液，防止外界病原體侵入，最大程度減少細菌滋生的死腔，減少換藥次數[3]。依照此方法按需給病人換藥。除此之外，患者長期強迫右側臥位或坐位，為預防患者形成壓力性損傷，應定期檢查患者受壓部位;坐位與右側臥位不定時體位更換;局部皮膚使用賽膚潤;在骨隆突處粘貼新型減壓敷料;協助家屬幫患者清潔皮膚，保持干燥;協助并指導家屬幫患者按摩受壓部位;右側臥位休息時在受壓部位墊軟枕、海綿墊，避免身體空隙，減輕組織壓力。

2.2為患者提供心理、精神輔導與支持

該患者為一名基督教徒，面對死亡，她表現得很坦然。她認為如果生命到了終末期，病情不能逆轉，希望能夠保持舒適、沒有痛苦，認同和接受當前的以控制癥狀為主的治療計劃，同時委托她的丈夫簽署了放棄有創搶救的同意書。[4-5]知曉基本情況后，責任護士首先與病人的丈夫溝通，了解他現在對兩個兒子的想法，然后把患者的擔憂和愿望告訴他，動員他能夠邁出第一步，主動關心兒子的身體、工作和想法，使用微信的方式，表達出父親對兒子的關心和歉意，要讓他們能夠感受到父親的真心。其次，通過病人跟她的小兒子取得聯系，告知兒子媽媽現在的病情以及她的心愿，希望他跟哥哥能夠請幾天假來看望自己的母親，并陪伴母親走完人生最后的旅程。雖然兩個兒子因為工作原因最終沒有來到病房看望母親，但是責任護士沒有放棄，她每天都去看望病人，去了解患者的過往，去感受患者的痛苦……漸漸地，她們成了好朋友，她會陪伴病人一起回想過去，也會協同家屬一起幫助病人尋找自己生命的意義和價值，并鼓勵病人把自己的所感所想記錄下來，留作家人最后的思念。責任護士還建議家屬把《圣經》、《圣樂》帶到病房，一起陪伴病人朗誦《圣經》或聽圣樂。10月19日，患者心理痛苦篩查評估降至2分。

2.3為主要照顧者提供心理支持

通過“沙盤游戲”發現患者丈夫充滿對美好生活的向往，但對于妻子的疾病感到無助。責任護士勸導他：父母在兒女面前永遠是錯的一方。作為父親，也是年輕時候過來的，要理解兒子，主動跟兒子聯系。可以先通過病人的手機給兒子發微信，以病人為切入點找共同話題，每天發送一次，不管兒子有沒有回復，重要的是讓兒子感受到自己的真心。人心都是肉長的，慢慢地時間久了，兒子體會到父親的用心，對父親不再那么排斥，可能偶爾還會回一次微信，或者父親打電話的時候不再掛斷，這就是進步。盡管兩個兒子在患者住院期間沒能來到病房，但是夫妻倆并沒有怨言，他們商量后，辦理了出院手續，一起回到家中與兩個兒子團聚。患者也在眾多親朋好友的陪伴下度過她人生最后的時光。

3.效果

通過實施以上護理措施，現患者基礎疼痛控制在2分，爆發疼痛每24小時發作1-2次，患者對疼痛控制滿意;癌性傷口異味減輕，滲液明顯減少，造瘺袋外的癌性滲液被泡沫敷料完全吸收，未侵蝕到正常皮膚，未出現壓瘡及其他皮膚損傷。2019年10月22日，患者在丈夫的陪伴下，辦理了出院手續。她想在人生最后的旅程，實現了兒子陪在身邊，與更多的親人、朋友在一起的心愿。不足之處是在協調兒子跟父親之間的關系時，心理溝通技巧還有待提高。

4.小結

在本例腫瘤終末期患者的個案護理中，責任護士將安寧療護的理念、知識和技能恰當地應用到實踐中，讓我們認識到安寧療護對腫瘤終末期患者的重要性及必然性。護士作為多學科團隊中不可或缺的成員，在終末期患者的安寧療護實踐中發揮著重要作用。

5.個案追蹤計劃

本例個案中，患者的后續照護情況還需要持續跟進。另外她的丈夫和兩個兒子之間的關系改善效果甚微，還有待進一步協調和追蹤。

參考文獻：

[1]肖京萍，劉朝霞.1例左側腸型平滑肌肉瘤終末期患者安寧療護體會[J].當代護士（中旬刊），2019，26（5）：148-149.

[2]馬建軍，葉江川，何苗.規范化癌痛護理干預對腫瘤患者癌痛控制及生活質量的影響[J].健康必讀，2019，（11）：170，173.

[3]鄧亞萍，干群，蔡曉潔，等.新型敷料在乳腺癌癌性傷口管理中的應用[J].浙江醫學教育，2018，17（3）：43-45.

[4]戴雪梅.安寧護理在晚期腫瘤患者臨床護理中的應用[J].醫學食療與健康，2019 （06）：148-148.

[5]熊永祥.安寧護理在晚期腫瘤患者護理中的應用價值分析[J].飲食保健，2019，6（031）：197-198.

作者單位：

鄭州大學第一附屬醫院 ?450052