后踝骨折治療方式的選擇

敖運明

摘要：踝關節是腿部和腳部連接的重要關節，承擔身體的大部分重量，由韌帶組織以及骨性結構共同構成，組織結構比較穩定。后踝骨能夠增加脛距關節的接觸面，防止距骨后移情況加重，能夠保持踝關節的穩定性。一旦后踝骨關節發生骨折將會導致人體活動嚴重受限，針對后踝骨折的治療方案比較多，包括保守治療和手術治療不同的方式，那么應該如何選擇治療方式呢？接下來將進行詳細分析。

【中圖分類號】R816.8 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-176-01

1.導致后踝骨折的因素有哪些

（1）下脛腓后韌帶牽拉導致的撕脫性骨折

踝關節如果處于外展或者外旋的情況，通過暴力扭轉導致下脛腓后韌帶在后踝位置進行傳導，會由于過度牽拉的作用導致后踝出現撕脫性骨折。

（2）距骨撞擊導致后踝骨折

踝關節的位置在輕度跖曲位，如果從后向前產生巨大沖擊的情況下，脛骨會向前運動，距骨則會向后轉移，后踝骨位于脛骨遠端在受到劇烈撞擊后極容易導致骨折。

（3）脛腓骨下端螺旋骨折的暴力旋轉導致后踝骨折

一般如果發生螺旋形脛骨骨折都會伴有隱匿性后踝骨骨折，特別是存在近端腓骨骨折更需要對后踝骨折情況進行觀察。

2.后踝骨折治療方案分析

后踝骨折治療的方案主要包括保守治療和手術治療兩種方式，具體選擇哪種方案需要通過CT評估以及是否發生移位等情況綜合分析。一般如果骨折沒有發生移位或者移位比較小的情況下可以采用保守治療的方式。如果移位情況嚴重，骨折塊比較大，會導致脛距關節的接觸面變小，軸向應力增加，形成骨折創傷性關節炎，這種情況下需要采用手術固定方式進行治療。但是具體后踝骨折的塊達到哪個標準才需要手術固定還沒有形成定論。在臨床治療中一般如果后踝關節骨折塊達到脛骨穹隆的25%到33%的情況下一般就需要考慮進行手術固定治療。

通過CT掃描可以將后踝骨折分為不同的類型，包括后外斜型，形成累及脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片，這也是比較常見的后踝骨骨折類型;內踝延伸型骨折，骨折線是從脛骨腓骨位置切跡，一直到內踝骨的位置，這種類型占后踝骨骨折的比例相對來說不高，達到20%左右;小片剝落型骨折，指的是脛骨遠端后唇位置存在殼狀骨片。

如果骨折屬于累及脛骨遠端關節面小于25%的情況發生骨折，不存在移位或者通過復位后能夠自動回復的患者，可以采用保守治療的方式;對于累及脛骨遠端關節面大于25%的骨折情況，一般建議采用手術治療的方式，但是具體應該采取哪種治療方式現代仍然存在一定的爭議現象;對于內踝延伸型骨折需要采用手術治療;如果后踝骨折伴隨距骨向后半脫位的情況則應該采取手術治療的方式。

同時，部分采取保守治療的患者，在外踝骨折復位后，下脛腓后韌帶也會隨著自動復位。但是如果外踝復位后骨折塊仍然存在移位的情況下，則仍然需要通過手術的方式進行復位。

3.后踝骨折手術方式分析

后踝骨折的手術方式主要分為幾種，分別為后內側入路、后外側入路、后內外側聯合入路等，近年來隨著微創手術越來越成熟，當前微創手術也成為骨折治療的重要方式，此外閉合復位后空心釘固定方式的應用頻率也逐漸增加。

（1）后外側入路

踝關節后外側入路在手術中切口位置在外踝后側和跟腱中間，一直延伸到外踝尖的位置，皮膚切開后皮下的組織以及筋膜顯露出來，需要做好腓腸神經以及靜脈等細微組織的保護作用。這種手術方式一般愈合后，固定比較牢靠，一般不會出現再移位的情況，行走步態不會發生變化。而且可以采用腓骨外植入鋼板的方式，防止鋼板對皮膚的影響。

（2）后內側入路

踝關節后內側入路是一種沿著脛骨遠端內側后面位置向距肘關節進行切開，然后利用克氏針位置肌腱牽開的情況，通過對脛后肌腱鞘以及關節囊的切開后找到骨折位置。這種手術方式是對后內側入路的改良，能夠將骨折端完全暴露出來，有利于醫生直視的情況下進行復位。

（3）后內外側聯合入路

無論內側還是外側入路方式都需要通過手術切口對骨折位置進行暴露，但是在暴露的過程中難度比較大，操作復雜，因此可以采用踝后內側和外側聯合的方式入路，這種手術方法相對于前兩種來說操作更加簡單、便捷，有利于對關節面的暴露和復位，而且內固定的方式更可靠，療效更強。但是需要剝離的范圍大，會影響患者局部血液運行，而且對外踝周圍的神經、血管和肌腱等都會產生比較嚴重的影響，對骨折的愈合不利。

（4）微創閉合復位

微創手術當前已經成為骨科手術的重要方式，與切開復位相比，這種復位方式能夠減小切口，減低對血液運輸的影響。通過空心加壓螺釘對骨折位置進行復位和固定。但是這種手術方式也存在很多的不足，在固定的過程中采用的外固定支架體積大，而且需要置于患者的小腿后側位置，會使患者無法仰臥。此外對于一些比較小的后踝骨折難以有效復位，有可能面臨二次切開復位的風險。

4.保守治療方法

保守治療方法主要是通過非手術的外部固定方法治療，通過支具或者石膏等方式對骨折的位置進行固定，主要用于沒有發生移位的骨折患者，這也是一種痛苦最小的骨折治療方式。在保守治療中除了外部固定之外，還需要進行康復訓練，有效預防肌肉萎縮或者關節受限。在固定治療開始后就需要及時進行康復訓練，通過膝關節屈伸、股四頭肌收縮等方式加強訓練，一般骨折4到6周后可以取下石膏加強鍛煉。

通過以上分析可知，針對后踝關節骨折的治療方式比較多，包括保守的外部固定方式，也包括手術內在固定治療方式。但是具體需要采用哪種治療方式還需要根據患者的具體骨折情況進行確定。根據CT診斷結果以及骨折塊的大小，病人的綜合病情指征等選擇合理的骨折固定方式，盡可能做到對患者的傷害最小，固定的效果最佳，不需要二次手術的治療模式。同時無論采取哪種治療方式都需要做好后期的康復訓練，防止肌肉、筋膜萎縮。

作者單位：

通江縣諾水河中心衛生院 ?四川巴中 ?636774