一例機械瓣膜功能障礙再次機械瓣膜置換術后的個案護理

字光伶 張春燕

摘要：機械瓣膜功能障礙是人工瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一，病死率高，最有效的治療方法是爭取時間盡快急診再手術，盡管急診手術病死率高，卻是搶救患者生命的唯一有效方法。現將我科收治的一例機械瓣膜功能障礙再次行機械瓣膜置換術后患者的檢查、治療經過和護理措施報道如下。

關鍵詞：機械瓣膜;功能障礙;瓣膜置換術;二尖瓣置換術;護理措施

【中圖分類號】R473.6 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-169-02

一、病例資料

1.1基本信息：患者，男性，28歲，科室：心外科;主訴：“患者因心悸、氣促、伴雙下肢浮腫1月”;入院診斷：人工瓣膜置換術后半周漏可能，慢性心功能不全，心功能3級;既往史：二尖瓣置換術、輸血史。

1.2體格檢查：T：36.3，HR：111次/分，R：21次/分，BP：105/85mmHg 體重61kg發育正常，營養良好，正常面容，表情正常，自主體位，言語正常，神清，查體配合，步態正常，步入病房，雙下肢輕度，浮腫皮膚黏膜無皮下出血點，淺表淋巴結未觸及，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（—），胸廓無畸形，肋間隙正常，胸骨無扣痛。雙肺呼吸音粗，心尖搏動正常，位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，無抬舉感，心律齊，111次/分，心音有力，未聞及瓣膜啟閉音，心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音。

1.3風險評估：壓瘡風險評估：18分，跌倒、墜床風險評估10分，自理能力評分：90分，管道滑脫風險評分12分。

1.4輔助檢查

1.4.1心臟彩超示：二尖瓣位機械瓣置換術后：二尖瓣輕-中度關閉不全，右室舒張末徑19mm，右房橫徑46mm，左房前后徑58mm，左室舒張末徑36mm右房內經擴大，主肺動脈內徑擴大，室間隔動減低，EF：61%，肺動脈瓣輕度、三尖瓣中度反流。

1.4.2胸片：心臟瓣膜術后改變，心外形增大，雙肺充血征象，右側少量胸腔積液真相;雙下肢輕度水腫。

1.5血液系統檢查：查PT20s，INR1.81。肝功3項：總蛋白54.3g/l↓，白蛋白28.6g/l↓腎功：肌酐124.7umol/l↑、尿酸479umol/l↑血常規：白細胞15.92↑

1.6食道超聲檢查：人工瓣膜置換術后，人工二尖瓣瓣葉活動明顯受限，其上實質性中強回聲附著，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣輕度關閉不全。

二、治療經過

患者入院后給予地高辛0.125mg口服qd，氫氯噻嗪25mg口服bid，氯化鉀緩釋片1kg口服 tid。多巴胺6ug/kg/min持續泵入強心，能量合劑靜脈滴注營養心肌。華法林、依諾肝素，抗凝、利尿、營養心肌治療，維護心功能對癥治療持續遙測心電監護，監測患者心率/心律的情況。

2019年12月30日在全麻體外循環下行二尖瓣置換術+三尖瓣成形術，術畢帶氣管插管返ICU，持續呼吸機輔助呼吸SIMV模式Fio2 50%，SpO2 98%，床旁胸片未見明顯滲出。患者清醒后自主呼吸乏力，繼續呼吸機輔助呼吸，氧和可，痰多，予加強呼吸道護理，定時拍背吸痰。予多巴胺5ug/kg.min、硝酸甘油0.4ug/kg.min持續泵入，地高辛0.125mg 口服，培哚普利4mg口服、氫氯噻嗪25mg口服強心利尿治療，五水頭孢唑林2g靜脈滴注，能量合劑靜脈滴注抗炎、營養心肌細胞治療。12月31日患者清醒后自主呼吸有力，于09：00查血氣正常，充分吸痰后拔出氣管插管，改面罩給氧6l/min，氧和佳。2020年1月2日術后第2天轉回病房繼續監護治療。予地高辛0.125mg qd口服，培哚普利4mg口服、氫氯噻嗪25mg qd口服、氯化鉀緩釋片1g qd ?口服，五水頭孢唑林2g靜脈滴注，能量合劑靜脈滴注，強心利尿補鉀、抗炎、抗凝對癥治療。持續心電監護，氧氣吸入對癥治療。加強健康教育及康復指導。2020年1月20日治愈出院。

三、護理方法

3.1術前護理

3.1.1心功能不全：與心輸出量減少有關;預期目標：心功能得到改善，能耐受手術。護理措施：⑴避免勞累，情緒激動，糾正心律失常，預防感染。⑵遵醫囑按時按量給予藥物治療，嚴格控制補液的速度，防止發生急性左心衰，密切觀察水電解質平衡，準確記錄24h尿量。⑶注意觀察患者心律/心率和血壓的變化情況。⑷注意觀察有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等癥狀，聽診肺部呼吸音情況，有無泡沫痰，下肢水腫消退的情況。⑸限制鈉鹽的攝入，維護心功能。

效果評價：患者雙下肢浮腫消退，能耐受手術。

3.1.2潛在并發癥：血栓栓塞、出血;預期目標：住院期間患者手術前未發生血栓脫落及出血的情況。護理措施：⑴囑患者遵醫囑絕對臥床休息，避免血栓脫落。⑵密切觀察患者是否出現血栓栓塞的征象如：肢體活動障礙，有無失語，意識改變;四肢有無疼痛、腫脹、發紫;出現異常立即統治醫生積極處理。⑶患者為二尖瓣置換術后，口服華法林期間維持INR目標值：1.5-2.5[1]，教會患者觀察出血的情況，如牙齦出現，皮下出血、咳血、胃腸道出血，大便及尿色改變時應立即通知醫生。并協助醫生給予治療及護理。⑷手術前四天遵醫囑停止應用華法林，改用依諾肝素皮下注射。密切檢測PT、INR的變化情況。⑸加強病房巡視，協助患者完成生活護理，保護患者的隱私，維護患者的尊嚴。

效果評價：患者INR維持在目標值，未發生血栓栓塞及出血情況。

3.1.3焦慮：與患者再次手術，心理負擔較重，擔心手術預后有關;預期目標：患者消除恐懼心理，積極配合治療。護理措施：⑴主動與患者溝通、交流，鼓勵患者主動表達自身感受，耐心向患者介紹瓣膜病及并發癥的相關知識，向患者介紹本組疾病的成功案例，增強患者治療的信心。⑵及時幫助患者舒緩緊張情緒，消除患者的恐懼。⑶再次手術，無論從心理上還是經濟上對病人很大的壓力，及時與家屬溝通，告訴患者家屬在照護患者過程中保持良好心態。鼓勵患者家屬給于經濟及精神上的支持，多陪伴患者。⑷護理操作過程中盡量減少患者的不適，保持周圍環境安靜。

效果評價：患者焦慮感減輕，情緒穩定，積極配合治療。

3.2術后護理

3.2.1清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不能有效咳嗽咳痰有關;預期目標：患者掌握有效的咳嗽方法，保持呼吸道通暢。護理措施：⑴協助患者扣背、排痰，指導患者腹式呼吸、有效咳嗽，患者咳嗽時坐起，身體前傾，拍背并鼓勵其將痰咳出。指導患者呼吸功能訓練。⑵遵醫囑予霧化吸入，觀察用藥的效果。必要時給予吸痰，注意無菌操作。⑶觀察咳嗽咳痰的情況，記錄痰液的性狀，顏色及量。⑷及時評估雙肺呼吸音的情況，監測血氧飽和度情況，評價有效咳嗽的效果。

效果評價：患者能有效咳嗽，聽診雙肺呼吸音清晰。

3.2.2潛在并發癥：低心排綜合征、心律失常、出血、栓塞、感染;預期目標：住院期間無并發癥發生。護理措施：⑴持續心電監護，監測心律/心率、血壓、體溫的變化情況，當病人出出現心率增快、血壓下降，脈搏細弱，四肢發冷的情況時考慮低心排綜合征的可能，立即報告醫生。⑵密切觀察有無出血的征象，如皮下出血點、血痰、血尿、便血等，如抗凝不足時可發生血栓栓塞，密切觀察有無腦栓塞、肢體動靜脈栓塞的征象。⑶觀察手術切口的愈合情況，保持心包縱隔管道通暢，觀察引流液的色、量、性狀，定時擠壓引流管，避免血塊堵塞而引起心包填塞。妥善固定引流管，防止非計劃拔管的發生。告知患者及家屬留置管道的目的，取得配合。⑷嚴格控制血壓，避免血壓過高引起吻合口出血。⑸遵醫囑用藥，合理使用抗生素，嚴格遵守無菌操作技術，防止發生感染

效果評價：患者在院期間未發生并發癥。

3.2.3知識缺乏：缺乏抗凝治療自我監護知識;預期目標：養成良好的遵醫行為;能夠自我監測出血、栓塞的情況。護理措施：⑴告知患者及家屬瓣膜置換術后抗凝的重要性，培養患者良好的遵醫行為，學會觀察血栓栓塞及出血的表現。⑵飲食要均衡，不偏食、或一次攝入過多單一的食物，避免過多的富含維生素k的綠葉蔬菜導致拮抗華法林的抗凝作用。⑶協助患者制定復查PT、INR時間表，隨診時間表，利用微信方式或電話回訪、門診復查等方式指導患者。表1為住院期間抗凝檢測圖表。⑷影響抗凝治療的疾病有：肝炎、心衰、甲亢、發熱等腹瀉時腸道的吸收功能差，可減弱抗凝藥物的效果，進行齒科治療時，告知醫生正在進行抗凝治療。⑸影響抗凝的藥物：增強抗凝的藥物：阿司匹林、磺胺類藥物、甲狀腺素，水楊酸等;減弱抗凝的藥物：苯巴比妥、鎮靜催眠的藥物、維生素k、雌激素、口服避孕藥等。⑹指導患者正確服藥，按時按量準時服藥。⑺不定期通過微信的方式向患者發放健康教育知識及問卷調查，跟進患者的相關知識的掌握程度。

效果評價：患者術后心功能恢復良好。PT控制滿意。于2020.01.20治愈出院。術后跟蹤隨訪11個月患者養成良好的遵醫行為，定期復查PT/INR各個指標控制良好。心功能恢復良好。

四、小結

人工機械瓣膜功能障礙發生可能與瓣膜的形狀、位置等有關，特別是與抗凝不足有關[2]。一旦人工機械瓣膜發生障礙，需要再次手術進行搶救性治療[3-5]。因此心理負擔極重。在診療護理過程中，加強圍手術期心理護理對患者的身心健康尤為重要[6]。正確的進行抗凝治療是決定換瓣術后生存率的重要因素，因此，對術后患者進行抗凝治療的健康教育，讓患者學會自我保健是保證手術效果，延長術后生存期和提高生命治療的重要環節。護士對患者實施正確規范的健康教育，指導循序漸進的鍛煉方法，按時復查等保健知識。

參考文獻：

[1]李舒悅，回翔，金遠香，王娟等.抗凝門診臨床藥師管理的抗凝效果評價[J].中國藥房，2020，31（18）.

[2]單江桂.人工機械瓣膜功能障礙診斷及治療進展[J].心血管病學進展，2009，30（1）：83-86.

[3]盧聰，朱平，張鏡方等.心臟人工機械瓣膜功能障礙在手術治療34例分析[J].中華外科雜志，2006，44（2）：138-139.

[4]季樂，胡岳秀，蘇云艷.1例二尖瓣瓣膜置換術后人工機械瓣膜功能障礙行再次瓣膜置換術的圍手術期護理[J].中西醫結合護理，2020，6（7）.

[5]王金鳳，劉艷梅.院內院外延伸護理服務在心臟瓣膜置換術患者術后的應用與體會[J].家庭醫藥，2019，10.

[6]鄭瑩，劉雅玲，宋瑜.心臟人工機械瓣膜功能障礙患者的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2007，9（23）.

作者單位：

昆明同仁醫院 ?心外科 ?云南昆明 ?650228