腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性顱腦外傷的觀察

于世建

（河南省原陽(yáng)縣中心醫(yī)院外三科 原陽(yáng)453500）

創(chuàng)傷性顱腦外傷屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，腦外傷后易并發(fā)腦積水、顱骨缺損，造成顱內(nèi)壓升高，病情嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦疝[1]。腦室-腹腔分流、顱骨修補(bǔ)術(shù)是臨床治療顱腦外傷患者常用手段，顱內(nèi)缺損早期受損腦組織和傷口尚未恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)，且缺損部位新生纖維結(jié)締組織膜或腦硬膜不夠致密或不完整，手術(shù)操作容易破損，增加術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，多在腦室-腹腔分流術(shù)后3～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療[2～3]。但延期手術(shù)會(huì)因局部缺少顱骨保護(hù)，易發(fā)生腦組織塌陷，腦移位進(jìn)一步加重，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究選擇創(chuàng)傷性顱腦外傷患者84 例，分析腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性顱腦外傷的療效，為臨床制定手術(shù)方案提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2019 年1 月我院接診的創(chuàng)傷性顱腦外傷患者84 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各42 例。試驗(yàn)組男26 例，女16 例；年齡44～63 歲，平均年齡（56.32±4.32）歲；受傷原因：打擊傷8 例，交通事故傷27 例，墜落傷7 例。對(duì)照組男23 例，女19 例；年齡42～61 歲，平均年齡（56.24±4.19）歲；受傷原因：打擊傷7 例，交通事故傷26 例，墜落傷9 例。兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[4]中顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 檢查確診；有明確外傷史；簽署知情同意書(shū)；受傷至入院時(shí)間＜72 h；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能損傷；失血性休克；血液系統(tǒng)疾病；泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染；自身免疫系統(tǒng)疾病；既往有顱腦手術(shù)史；合并惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法 試驗(yàn)組接受腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。術(shù)前腰穿測(cè)壓，根據(jù)測(cè)量的顱內(nèi)壓選擇適宜分流管。全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒胸部、腹部、頸部和頭部。穿刺點(diǎn)取腦室額角，縱行切開(kāi)約5 cm，牽開(kāi)器牽開(kāi)乳突，于雙側(cè)外耳道連線方向垂直插入分流管頭端穿刺管，待腦脊液快速流出且有落空感后，將針芯拔除，繼續(xù)插入約2 cm。固定穿刺管后，末端與儲(chǔ)液囊連接，經(jīng)皮下隧道引出至劍突下。連接腹腔管、分流泵、腦室管，將腹腔管遠(yuǎn)端在腹腔鏡下縫合于肝隔面處，沿手術(shù)切口切開(kāi)頭皮，直至顱骨，分離顱骨與硬腦膜表面附著的纖維膜間隙，沿帽狀腱膜下層操作。肽網(wǎng)塑形，根據(jù)缺損弧度和范圍修整，放置在顱骨缺損位置，用肽釘將肽網(wǎng)固定于骨窗邊緣。對(duì)照組接受腦室-腹腔分流延期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，即腦室-腹腔分流后，按照患者病情擇期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，一般為術(shù)后3～6 個(gè)月。手術(shù)操作與試驗(yàn)組相同。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。顯效：頭顱CT 復(fù)查顯示腦室旁低密度區(qū)完全消失或明顯減少，腦水腫、腦積水癥狀減輕；有效：頭顱CT 復(fù)查顯示腦室旁低密度區(qū)有所減少，腦水腫、腦積水癥狀有所減輕；無(wú)效：頭顱CT 復(fù)查顯示腦室旁低密度區(qū)、腦室大小無(wú)明顯變化，甚至病情加重。有效率+顯效率＝治療總有效率。（2）術(shù)前、術(shù)后30 d，分別使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組神經(jīng)功能，包括視野、意識(shí)水平、凝視等，分值為0～42 分，分值越高則神經(jīng)功能越差。（3）術(shù)后12 個(gè)月，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估兩組預(yù)后，分值為1～5 分，1 分為死亡；2 分為植物生存，僅有眼睛睜開(kāi)等最小反應(yīng)；3 分為重度殘疾，日常生活需專人照料，清醒；4分為輕度殘疾，能在保護(hù)下工作，可獨(dú)立生活；5 分為恢復(fù)良好，有輕度缺陷，恢復(fù)正常生活。（4）并發(fā)癥。對(duì)比兩組術(shù)后感染、分流管阻塞、過(guò)度分流、顱內(nèi)血腫等情況發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前NIHSS 評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后30 d，兩組NIHSS 評(píng)分明顯低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n對(duì)照組試驗(yàn)組42 42 50.550 80.833 0.000 0.000 t P術(shù)前 術(shù)后30 d t P 27.02±1.35 26.95±1.30 0.242 0.809 15.62±0.56 10.19±0.34 53.715 0.000

2.3 兩組預(yù)后情況對(duì)比 試驗(yàn)組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42），其中術(shù)后感染2 例，顱內(nèi)血腫1 例，分流管阻塞1 例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.19%（11/42），其中術(shù)后感染6 例，過(guò)度分流3 例，分流管阻塞2 例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.977，P＝0.046）。

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦外傷具有病情兇險(xiǎn)、急促、高致殘率和致死率等特點(diǎn)，預(yù)后質(zhì)量差。腦積水是顱腦外傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其所致的機(jī)械性牽拉、壓迫作用能誘發(fā)腦缺氧、缺血、代謝改變、腦水腫、腦細(xì)胞死亡等，加重患者病情，影響預(yù)后恢復(fù)。腦室-腹腔分流、顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱內(nèi)外傷常用手段，前者能根據(jù)患者腦脊液壓力的不同實(shí)施相應(yīng)分流管引流腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓，后者能夠最大限度隔絕大氣壓對(duì)顱內(nèi)組織的壓迫，增加局部腦組織血流量，提高腦部灌注，促進(jìn)顱腔正常組織恢復(fù)，改善患者預(yù)后[5～6]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)可能會(huì)因神經(jīng)功能障礙或感染遷延未愈等影響，不斷延遲實(shí)施修補(bǔ)術(shù)，錯(cuò)過(guò)神經(jīng)恢復(fù)最佳時(shí)間窗[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，提示腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性顱腦外傷臨床療效更佳，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。分析原因在于：腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可起到協(xié)調(diào)效應(yīng)，前者能降低腦組織顱內(nèi)壓，促使腦膨出組織回落至骨窗平面，利于顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施；后者能恢復(fù)顱腔形態(tài)，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，利于腦正常生理功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；能夠避免二次手術(shù)給患者帶來(lái)的手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)還能夠減少因腦組織錯(cuò)位引起的顱腦再損傷；盡早恢復(fù)顱腔原有形態(tài)，減輕大氣壓對(duì)腦脊液的影響，降低術(shù)后過(guò)度分流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦外傷行腦室-腹腔分流同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療具有良好的安全性，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。