舒芬太尼和依托咪酯麻醉對高齡患者麻醉效果、術后認知功能及應激反應的影響

趙欣

（河南省靈寶市第二人民醫院疼痛科 靈寶472500）

手術創傷可興奮下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸及交感-腎上腺髓質系統，刺激神經系統和內分泌系統，引發機體產生一系列應激反應。適度的應激反應可刺激機體提高防御功能以抵御侵害，過度的應激反應則導致機體重要臟器功能損傷，高齡患者機體功能處在不同程度的衰退狀態，過度應激易增加圍術期風險，增加不良事件發生率，不利于患者手術順利進行及術后康復[1～3]。因此，給予安全有效的麻醉藥物，在維持有效麻醉的同時減輕患者應激反應具有重要的臨床意義。本研究以我院行手術治療的100 例高齡患者為研究對象，旨在比較分析舒芬太尼和依托咪酯麻醉對高齡患者麻醉效果、術后認知功能及應激反應的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2020 年3月行手術治療的100 例高齡患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50 例。觀察組男31 例，女19 例；年齡75～84 歲，平均年齡（79.60±6.40）歲；體質量指數（BMI）19.52～25.41 kg/m2，平均（22.71±1.06）kg/m2；腹部手術21 例、骨科手術29 例。對照組男30 例，女20 例；年齡76～83歲，平均年齡（79.55±6.32）歲；BMI19.51～25.40 kg/m2，平均（22.74±1.10）kg/m2；腹部手術21 例、骨科手術29 例。兩組患者性別、年齡、體質量指數、手術部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：明確診斷且符合手術指征；為擇期手術；患者意識清楚，溝通理解能力正常，受教育程度在6 年以上。排除標準：合并高血壓且血壓未得到有效控制者；存在肝、腎功能異常者；近期使用過鎮痛藥物者；對研究用藥存在既往過敏史者；合并免疫系統疾病者。

1.3 治療方法 完善術前準備，觀察組患者麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H20143222）0.04 mg/kg、依托咪酯（國藥準字H32022999）0.3 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準字H20183264）0.6 mg/kg，觀察腦電雙頻譜指數低于60 后給予喉罩通氣，麻醉維持給予維庫溴銨（國藥準字H19991116）60～80（μg·kg）/h、丙泊酚（國藥準字H20123138）血漿靶濃度2 mg/L、瑞芬太尼（國藥準字H20113508）5 ng/kg。對照組患者麻醉誘導依次給予微量泵靜脈泵入舒芬太尼（國藥準字H20054171）3 ng/kg、瑞芬太尼2 ng/kg，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察腦電雙頻譜指數低于60 后給予喉罩通氣，麻醉維持給予維庫溴銨60～80（μg·kg）/h、舒芬太尼0.15（mg·kg）/h、瑞芬太尼3 ng/kg、丙泊酚血漿靶濃度2 mg/L。

1.4 觀察指標 （1）兩組麻醉效果比較。包括麻醉起效時間、麻醉維持時間、術后完全清醒時間。（2）兩組術后認知功能及認知功能障礙發生率比較。采用MMSE 簡易精神狀態量表進行評估認知功能，低于術前評分2 分，但在24 分及以上，可以認為患者認知功能有所下降，評分在24 分以下則可認為存在認知功能障礙。（3）兩組應激反應水平比較。抽取兩組入室、拔管后30 min 外周靜脈血，采用高壓液相色譜-電化學檢測法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗，重復測量采用重復測量方差分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉起效時間短于對照組，維持時間長于對照組，術后完全清醒時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

組別 n 麻醉起效時間 麻醉維持時間 術后完全清醒時間對照組觀察組50 50 t P 3.43±0.87 1.25±0.12 17.523＜0.05 121.65±12.01 137.40±11.92 6.581＜0.05 27.97±1.02 12.76±1.48 59.835＜0.05

2.2 兩組術后認知功能及認知功能障礙發生率比較 術前兩組認知功能評分觀察組（29.24±5.04）分，對照組（29.27±5.10）分，差異無統計學意義（t=0.029，P＞0.05）；術后1 d 觀察組（27.75±4.78）分，對照組（24.17±4.82）分，差異有統計意義（t=3.729，P＜0.05）。術后1 d 觀察組未發生認知功能障礙，認知功能障礙發生率為0.00%（0/50），對照組認知功能障礙發生率為10.00%（5/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組NE、E 水平比較 入室時兩組NE、E 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；拔管后30 min 兩組NE、E 水平均較入室時升高，但觀察組NE、E 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NE、E 水平比較（mg/ml，±s）

表2 兩組NE、E 水平比較（mg/ml，±s）

拔管后30 min NE E對照組觀察組組別 n 入室時NE E 50 50 t P 364.24±25.79 365.02±24.37 0.155＞0.05 88.41±19.15 88.63±20.03 0.056＞0.05 590.82±21.63 507.96±18.43 21.429 0.000 149.87±15.60 113.64±17.82 11.228 0.000

3 討論

高齡患者由于全身器官、組織細胞退行性改變，在進行手術治療時需嚴格進行麻醉管理，盡量維持高齡患者適合的血壓及心律，注意防止缺氧或二氧化碳潴留、血壓異常波動、水電解質紊亂、兒茶酚胺增高等因素誘發心律失常[4～5]。此外，高齡患者胸肺順應性相對較差，麻醉誘導及維持藥物量掌握難度較高，在誘導期及清醒期更易出現血流動力學波動，誘發各種并發癥及意外發生，加上老年患者機體內脂肪比例相對較高，脂溶性麻醉藥分布容積相對較大，且肝、腎對藥物的代謝能力降低，可延長藥物半衰期，影響術后蘇醒[6]。

認知功能是人類高級神經活動，包括學習、語言、運動、推理等。手術和麻醉刺激易誘發認知功能障礙（POCD），可能與手術創傷、麻醉藥物等造成機體應激反應的產生，導致NE、E 等血漿應激激素水平上升及機體出現炎癥性非特異性免疫反應，破壞機體內環境穩定，激發免疫級聯反應，促進炎癥介質大量分泌和釋放，增加認知功能障礙發生風險[7]。認知功能障礙一般術后4 d 內發生，臨床表現為意識、認知、精神運動異常等，也包括焦慮、人格變化、精神錯亂等，嚴重影響患者日常生活及認知、社交能力，增加患者和家庭負擔[8]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉效果、術后認知功能優于對照組，且應激反應水平低于對照組（P＜0.05），表明依托咪酯麻醉對高齡手術患者相對更加安全。原因為依托咪酯是咪唑類衍生物，與其他臨床常用麻醉混合使用不會產生沉淀，靜脈給藥后迅速進入血流豐富的器官和大腦，且半衰期較短，穩定分布容積為2.2～4.5，在血漿內可被酯酶迅速水解失去活性，肝臟清除率高達18～25 ml/（kg×min），且對心血管系統影響輕微，常規劑量對血流動力學指標影響不大，可有效保持血流動力學的穩定性，待血藥濃度降至250 時患者即可蘇醒。綜上所述，依托咪酯麻醉用于高齡手術患者較舒芬太尼更具有一定安全性。