吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合間歇性管飼技術(shù)應(yīng)用于老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙的效果觀察

代萍 蘭慧杰 牛駿菁

（河南省周口市中醫(yī)院疾控科 周口466000）

神經(jīng)性吞咽障礙是老年患者腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率占腦卒中的20%～70%[1]。長(zhǎng)時(shí)間處于吞咽障礙易增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，臨床為解決該問(wèn)題主要通過(guò)經(jīng)口間歇置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，但由于腦卒中導(dǎo)致吞咽相關(guān)的神經(jīng)中樞受損，單純營(yíng)養(yǎng)支持并不能有效改善吞咽障礙情況。吞咽功能訓(xùn)練是以腦可塑性學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)的訓(xùn)練方式，應(yīng)用于顱腦損傷后吞咽障礙患者，可有效改善其吞咽功能[2]。基于此，本研究探討間歇性管飼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者吞咽功能及血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年3 月～2019 年12月收治的125 例老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者按照抽簽分組法分為對(duì)照組62 例和觀察組63 例。對(duì)照組女30 例，男32 例；平均年齡（66.36±3.09）歲；平均病程（20.12±2.06）d；腦出血23 例，腦梗死39 例。觀察組女28 例，男35 例；平均年齡（66.28±3.01）歲；平均病程（20.16±2.02）d；腦出血21 例，腦梗死42 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3～4]；均為首次發(fā)病，無(wú)意識(shí)障礙；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為3～5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道保護(hù)反射消失者；合并消化道占位病變者；病情危重，生命體征不穩(wěn)定者；依從性差者。患者及家屬簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均予以降顱內(nèi)壓、控制腦水腫、改善腦組織循環(huán)等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組 予以經(jīng)口間歇置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。協(xié)助患者保持坐位，頭部保持45°以上，操作者雙手分別托住胃管末端和前端，先將胃管前端濕潤(rùn)，囑患者抬下頜張口，經(jīng)口腔緩慢將胃管送入，深度到8～10 cm 時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，確保胃管深度達(dá)25～35 cm 時(shí)患者無(wú)嗆咳。將適量流質(zhì)飲食用注射器注入胃管。喂食結(jié)束后，將胃管反折并緩慢拔除，每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量1 000～1 500 ml，根據(jù)患者病情確定間歇置管次數(shù)，間隔時(shí)間3～6 h，持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練。（1）面部肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行張閉口、伸縮舌、憋氣咽下等動(dòng)作訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作10 次為一組，每天訓(xùn)練5 組；（2）舌上抬抗阻訓(xùn)練：利用壓舌板將患者舌頭下壓，患者則向上抬舌抗阻運(yùn)動(dòng)，每5 次為一組，每天訓(xùn)練5 組；（3）冰刺激訓(xùn)練：將沾有冰水的棉簽置于患者舌后跟和軟腭處，并進(jìn)行輕輕涂抹，促進(jìn)相關(guān)肌肉收縮同時(shí)指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，每次訓(xùn)練5 min，每天訓(xùn)練5 次；（4）吞咽反射訓(xùn)練：沿患者甲狀腺軟骨至下頜用手指對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)摩擦，刺激吞咽肌群，誘發(fā)吞咽反射，并做下頜上下運(yùn)動(dòng)動(dòng)作、舌體前后運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，每次訓(xùn)練5 min，每天訓(xùn)練5次。連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）吞咽障礙改善效果：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分（1～5 分，分?jǐn)?shù)越低吞咽功能越好）和吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）（總分20 分，得分越高吞咽功能越好）評(píng)價(jià)吞咽改善效果。（2）血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：采用免疫比濁法對(duì)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和前白蛋白（PA）檢測(cè)，采用溴甲酚綠法對(duì)血清白蛋白（ALB）檢測(cè)。（3）并發(fā)癥包括腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐、食物反流等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后，觀察組TRF、PA 和ALB 水平均較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后63 62 t P 1.75±0.35 1.78±0.38 0.459 0.647 2.23±0.38*1.95±0.41*3.958＜0.001 224.23±20.26 226.35±21.52 0.567 0.572 270.14±25.62*256.32±26.84*2.944 0.004 37.26±5.22 37.19±5.27 0.075 0.941 42.62±3.68*40.17±2.89*4.143＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽障礙效果對(duì)比 觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較對(duì)照組低，GUSS 評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽障礙效果對(duì)比（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后吞咽障礙效果對(duì)比（分，±s）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

GUSS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后63 62 t P 3.96±0.52 3.89±0.54 0.738 0.462 1.85±0.18*2.65±0.25*20.504＜0.001 7.23±1.62 7.31±1.65 0.273 0.785 17.23±1.45*15.29±1.04*8.606＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組發(fā)生腹脹、腹瀉，腹痛和嘔吐各1 例，發(fā)生率為6.35%；對(duì)照組發(fā)生腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐、食物反流各2 例，嗆咳和胃潴留各1 例，發(fā)生率為19.35%（χ2＝4.735，P＜0.05）。

3 討論

間歇性管飼技術(shù)因能提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，且在插管過(guò)程中可對(duì)口咽部癱瘓肌群進(jìn)行刺激以促進(jìn)吞咽的特點(diǎn)，成為臨床常規(guī)采用的方法。但吞咽障礙涉及中樞神經(jīng)參與，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，僅單純予以經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能有效改善機(jī)體吞咽障礙，甚至部分患者因吞咽障礙無(wú)法改善而出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中嗆咳、食物反流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吞咽功能訓(xùn)練是以腦可塑性為理論基礎(chǔ)，通過(guò)面部肌肉、舌上抬抗阻、冰刺激及吞咽反射訓(xùn)練等神經(jīng)促通技術(shù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組神經(jīng)纖維，訓(xùn)練過(guò)程中著重對(duì)患者面部、口唇、咽喉部肌群進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，向大腦不斷輸入運(yùn)動(dòng)刺激信號(hào)，強(qiáng)化Ⅰ型吞咽肌纖維的募集，進(jìn)而增強(qiáng)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和靈活性，改善吞咽功能。

本研究觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較對(duì)照組低，GUSS 評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明間歇性管飼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能改善效果顯著。分析原因?yàn)槔夏昴X卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者口咽部肌群處于暫時(shí)性麻痹狀態(tài)，間歇性管飼技術(shù)經(jīng)口腔將胃管插入胃內(nèi)，反復(fù)插拔胃管能對(duì)口咽部麻痹肌群進(jìn)行刺激，從而引起收縮[5]。另外，配合以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性為原理的吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，其中舌上抬抗阻訓(xùn)練可強(qiáng)化舌肌在吞咽時(shí)上抬力量，促使運(yùn)動(dòng)幅度增加；冰刺激訓(xùn)練能強(qiáng)化舌部感覺(jué)，提高運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元興奮性，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)增強(qiáng)對(duì)舌運(yùn)動(dòng)控制能力，使吞咽過(guò)程中舌部運(yùn)輸食物和配合能力等增強(qiáng)，進(jìn)而增強(qiáng)吞咽肌群協(xié)調(diào)性和靈活性，改善吞咽功能[6]。本研究觀察組干預(yù)后TRF、PA 和ALB 水平均較對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明間歇性管飼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練用于老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者可改善營(yíng)養(yǎng)狀況。其可能與間歇性管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)，能充分利用腸道功能，改善機(jī)體正常腸黏膜屏障功能，進(jìn)而使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，同時(shí)輔以吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)強(qiáng)化面部、口唇、咽喉部肌群進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，增加咽喉部肌肉力量，提高吞咽反射能力，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)改善有關(guān)[7]。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明間歇性管飼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練用于老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者可降低并發(fā)癥。其可能是吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)功能重組，促使殘留部分以另一種方式代償失去的功能，其中吞咽反射訓(xùn)練沿患者甲狀腺軟骨至下頜用手指對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)摩擦，防止肌群萎縮，增加感覺(jué)輸入，增強(qiáng)吞咽肌群對(duì)攝食-吞咽的注意力，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，間歇性管飼技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練能夠顯著改善老年腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高營(yíng)養(yǎng)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。