右側前入路腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌的短期隨訪研究

任海棠

（河南省安陽市人民醫院 安陽455000）

胃癌是常見的消化道癌，其發生與多種因素有關，如生活環境、飲食習慣、幽門螺桿菌感染等，在我國患病率較高，早期癥狀不明顯，多數患者就診時，病情已進展為中期或晚期[1～2]。手術為臨床治療惡性腫瘤的主要手段，理想手術方式需在切除腫瘤病灶的同時，最大限度降低機體損傷，減少并發癥發生，促進機體功能恢復等。腹腔鏡遠端胃癌根治術為臨床治療早、中期胃癌常用方式，與傳統開腹手術相比，其具有安全性高、術后恢復快、創傷小等優勢[3]。腹腔鏡遠端胃癌根治術入路方式共分為3 種，包括左、右側及中間入路，左側入路方式在國內較為常用，有研究指出，其入路方式選擇為臨床手術中的難點，臨床應尋求最佳路徑，以提高安全性、降低手術難度[4]。因此，本研究選取我院122 例胃癌患者，旨在探究右側前入路腹腔鏡遠端胃癌根治術治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月我院收治的122 例胃癌患者，按手術入路方式不同分A 組和B 組，各61 例。A 組男39 例，女22 例；年齡29～72 歲，平均（50.19±8.27）歲；腫瘤直徑2.2～7.1 cm，平均（4.49±0.93）cm；腫瘤位置：胃體部11 例，幽門部43 例，胃底部7 例；TNM 分期：ⅡB期36 例，ⅡA 期16 例，ⅠB 期9 例；體質量指數20.4～25.3 kg/m2，平均（22.64±0.65）kg/m2。B 組男38 例，女23 例；年齡30～73 歲，平均（51.52±8.91）歲；腫瘤直徑2.4～7.2 cm，平均（4.53±1.01）cm；腫瘤位置：胃體部12 例，幽門部45 例，胃底部4 例；TNM 分期：ⅡB 期32 例，ⅡA 期17 例，ⅠB 期12例；體質量指數19.7～26.1 kg/m2，平均（22.24±0.74）kg/m2。兩組基線資料（腫瘤位置、性別、年齡、TNM分期、體質量指數）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經實驗室檢查、病理穿刺、影像學檢查等確診為胃癌；經CT、超聲檢查等證實無遠處轉移；無麻醉及手術禁忌證；無認知障礙；意識清晰；患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：對本研究涉及藥物過敏；合并心、腦、肺、腎、肝功能障礙；有胰、胃、脾等手術史；存在精神病史。

1.3 手術方法 實施全麻并行氣管插管，取平臥位，雙腿分開，常規消毒、鋪巾，對肝臟、腹膜等進行探查，并建立氣腹，壓力12～15 mm Hg，術后予以常規抗感染治療，并留置胃管。

1.3.1 A 組 采用右側前入路腹腔鏡遠端胃癌根治術治療，術者于患者右側站位，助手于左側站位，扶鏡者于雙腿間站位；臍下作切口并放置12 mm Trocar（觀鏡孔），置入30°腹腔鏡；腹腔鏡監視下，建立12 mm 操作孔于右鎖骨中線平臍處，建立5 mm 輔操作孔于側腋前線肋緣，分別放置5 mm Trocar（操作孔）于上述操作孔左側對稱處；切開并擴展大網膜，達肝區、結腸脾區，并沿胃竇方向游離，切斷右側靜、動脈，清掃第6 組淋巴結；裸化、切斷十二指腸，并牽起殘胃，剝離橫結腸系膜，達胰腺上緣；提起胰腺被膜，并下壓胰腺，完全拉直胃左動脈，顯露脾動脈，達胃后動脈，清掃第11p 組淋巴結；以脾動脈根部為起始點，沿腹腔動脈清掃、裸化，結扎胃左靜、動脈，清掃第7、9 組淋巴結；分別顯露、結扎胃網膜左、右血管，清掃第4sb、4d 組淋巴結；挑起肝左葉，清掃第1、3 組淋巴結。

1.3.2 B 組 采用左側后入路腹腔鏡遠端胃癌根治術治療，于大彎側淋巴結清掃，暫不離斷球部，掀起胃體，胃后方清掃淋巴結，離斷十二指腸。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期指標，包括住院時間、進食時間、排氣恢復時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目等。（2）對比術后6 個月兩組并發癥發生情況，包括吻合口漏、脾臟撕裂出血、肺部感染、切口感染、吻合口出血等。（3）對比術后6個月兩組復發率。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件對數據進行分析，計量資料（圍術期指標）以（±s）表示，行t檢驗，計數資料（復發率、并發癥發生率）以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 兩組住院時間、進食時間、排氣恢復時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與B 組相比，A 組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯降低，淋巴結清掃數目明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

組別 n 住院時間（d） 進食時間（d） 排氣恢復時間（d） 手術時間（min） 術中出血量（ml） 淋巴結清掃數目（枚）A 組B 組61 61 t P 10.78±2.48 11.39±2.61 1.323 0.188 5.06±0.81 5.35±0.84 1.941 0.055 3.29±1.02 3.41±1.06 0.637 0.525 156.17±24.63 173.61±26.35 3.776 0.001 49.16±9.39 54.72±10.31 3.114 0.002 43.26±9.15 37.81±8.82 3.349 0.001

2.2 兩組并發癥發生情況對比 術后6 個月兩組并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

2.3 兩組復發率對比 術后6 個月A 組1 例復發，復發率為1.64%（1/61）；B 組5 例復發，復發率為8.20%（5/61）；兩組復發率對比，差異無統計學意義（χ2＝1.578，P＝0.209）。

3 討論

腹腔鏡遠端胃癌根治術入路方式涉及胃淋巴結清掃、周圍組織分離順序、術者站位及戳孔布局選擇、患者手術體位等，合理入路方式是手術順利進行的保證及前提[5～6]。

右側前入路腹腔鏡遠端胃癌根治術術者全程于患者右側站位，且助手于術中站位亦可保持不變，同時扶鏡者也可處于穩定、舒適位置，在一定程度上能避免對胃部的反復翻動，進而減少胃癌細胞脫落種植風險[7]。右側前入路與左側后入路最大區別在于，離斷十二指腸時機，右側前入路于大彎側清掃完成后優先離斷十二指腸球體，然后清掃淋巴結；而左側后入路則是于清掃淋巴結后，離斷十二指腸球部，與后者相比，前者具有以下優勢：（1）先離斷十二指腸，更利于清掃第7、9 組淋巴結；（2）可輕松獲取中央區視野，同時清掃淋巴結時，可減少障礙，降低手術難度；（3）當十二指腸后壁粘連時，不易將其分離，選擇前入路方式手術能減少十二指腸受損。本研究對兩組圍術期指標觀察發現，兩組住院時間、進食時間、排氣恢復時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），A組手術時間短于B 組，術中出血量少于B 組，淋巴結清掃數目多于B 組（P＜0.05），由此可見，兩種不同入路方式腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌患者效果相同，右側前入路方式手術時間更短，術中出血量更少，淋巴結清掃數目更多。本研究結果還表明，兩組患者術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。可見兩種入路方式腹腔鏡遠端胃癌根治術均具有安全性。同時，本研究對兩組術后6 個月復發率研究發現，A 組復發率略低于B 組，但差異無統計學意義，分析原因可能與本研究隨訪時間較短、選例較少有關，未來將延長隨訪時間，擴大樣本量，觀察不同入路方式腹腔鏡遠端胃癌根治術對遠期療效影響。

綜上所述，右側前入路腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌患者效果顯著，可有效縮短手術時間，降低術中出血量，提高淋巴結清掃數目，值得臨床推廣。