絕經后如何選擇雌孕激素？

文/鄒世恩 編輯/丙丁

絕經綜合征、早發型卵巢功能不全甚至卵巢早衰，都是因為各種原因導致卵巢功能衰退而不能產生足夠的雌激素和孕激素。絕經激素治療（MHT），該出手時就出手。所以，治療上，我們首選的就是補充適量的雌孕激素。然而，如何針對個體選擇合適的藥物和劑量，很多人還有點迷糊，筆者在這里給大家簡單歸納一下。

適用人群

不論是絕經綜合征還是早發型卵巢功能不全的患者，一般伴有這三大類癥狀：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；低骨量及骨質疏松。出現這三大類癥狀中的其中一類癥狀就可以考慮補充雌孕激素了。雌孕激素治療已經被證實能夠有效緩解上述的這些癥狀。

禁用人群

有適應證，對應地必然有禁忌證。簡單地說，如果雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發一些嚴重后果的情況，就不能用。已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）；嚴重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。以上人群不適合絕經激素治療。

慎用情況

子宮肌瘤、內異癥、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、有乳腺癌家族史。這些人群不是不能用激素，而是要慎重對待。經過醫生的仔細評估之后，利大于弊的情況下可以考慮使用，使用過程要嚴密監測，根據病情變化情況，選擇繼續或者終止治療。

激素治療要遵循的七大原則

1.絕經的“窗口期”開始使用

通俗一點講，治療絕經綜合征，要么不使用激素，要用請盡早使用。也就是說，在月經周期剛出現紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時候，就可以使用激素了，讓機體一直處于有雌激素保護的狀態中。

如果用時間來限定的話，要在60歲之內，或者絕經10年之內。超出這個范圍再用激素，反而增加心腦血管事件的風險。

而對于早發型卵巢功能不全的患者，沒有這個限定，因為患者都還是年輕人。

2.使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應，所以，能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，不良反應就越小。但是要保證有效果才行，不然還不如不用。

對于激素，我們可以根據情況，從常規劑量或者更低一點的劑量開始治療。如果有效，就保持現有劑量，或者再慢慢降低一點劑量，找到一個平衡點：有效且是最低劑量。

3.個體化原則

雖說激素治療有指南需要遵守，但是我們還要根據每個患者的具體情況，對藥物做出選擇。

50歲以下，或者50歲以上但還想有月經一樣的出血，那么就選擇序貫的方案；如果不想月經樣出血，就用連續聯合方案。

圍絕經早期，僅月經周期紊亂，經量尚好的時候，絕經癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。

只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的，僅會陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。

如果血栓風險較高者，雌激素可以選擇經皮吸收的劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

4.使用天然的或接近天然的激素

這個很好理解，越是天然的，不良反應越少。所以雌激素我們要選擇天然的，包括戊酸雌二醇（補佳樂）或者17β-雌二醇（目前沒有單一成分的藥片）；孕激素要選擇天然的黃體酮，或者最接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素會輕度增加患乳腺癌的風險。而天然的或接近天然的孕激素可能沒有這方面的問題。

5.有子宮的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宮內膜，很多人最后會得子宮內膜癌。所以有子宮的患者，一定要用孕激素，它可以抑制內膜過度增生，不增加內膜癌風險。

而且，孕激素要用夠量，每個周期至少使用12—14天，才有抑制內膜過度增生的作用。

已經切除子宮的患者，可以單用雌激素或者替勃龍。

6.使用期限沒有限定

激素補充治療最長可以用多久？目前的指南沒有對這個做限定，也就是說，只要每年評估沒有出現新的禁忌證，就可以一直使用激素。

年輕的早發型卵巢功能不全患者，至少要用到平均的絕經年齡，大概50歲左右，之后還用不用，需要再評估。

但是，很多研究提示，使用激素補充治療超過5年，乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加，所以需要評估這方面的風險。

7.能用一個藥片解決的就不用兩片

如果有子宮的患者，需要聯合雌激素和孕激素，尤其是要月經樣出血的，需要搭配序貫的吃法，剛開始的幾個周期，很多患者容易忘記，甚至吃錯藥。

所以，為了患者方便，醫生一般會首選復方的藥片，也就是說，只要每天一片，而且它已經按照需求搭配好雌孕激素了。

臨床上常用有哪些口服的復方制劑

強調一下，雖然藥物有好多種類，但是所有這些藥片治療三大類癥狀方面的效果都差不多。差異只是存在于是否有額外好處或者不良反應方面。

克齡蒙的孕激素成分是環丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

其中最接近天然的是芬嗎通，它由1mg或2mg的17β-雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃著吃著居然懷孕了。所以吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

安今益是17β-雌二醇配伍屈螺酮，后者有利水的功能，因此不會增重，對血壓影響小。

而利維愛（替勃龍）雖然是單一成分，但是在體內可以轉化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無子宮，都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對圍絕經期的女性來說，是多么大的福音啊。

前面兩種藥吃了還是會來月經，后兩種就不會了。

還有一些醫院沒有這些復合的制劑，那么也簡單，按照這些復合配方，選用補佳樂和黃體酮或地屈孕酮，按規定時間吃就可以了。其實，你會發現，復合制劑可能比兩個藥搭配更便宜一點。

按照指南，遵循幾大原則，你會發現選擇激素治療絕經期綜合征沒有那么復雜。