神經(jīng)重癥患者要防深靜脈血栓形成

⊙中江縣人民醫(yī)院 李冠廷

華先生近來(lái)突發(fā)卒中出院后，因肢體仍有障礙，大部分時(shí)間只臥床休息，很少進(jìn)行康復(fù)鍛煉。10余天后，華先生竟又出現(xiàn)發(fā)熱、四肢僵硬等狀況，家人連忙將其送往醫(yī)院。接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，華先生雙下肢水腫，同時(shí)彩超結(jié)果顯示下肢深靜脈血栓形成，遂立即為其進(jìn)行下腔靜脈濾器植入及靜脈取栓手術(shù)，手術(shù)中抽吸出大量血栓，經(jīng)過(guò)抗凝、對(duì)癥處理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，目前華先生已經(jīng)出院。

神經(jīng)重癥患者由于常需要長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓發(fā)生率較高。在ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）患者中，有臨床表現(xiàn)的深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）年發(fā)生率在20‰以上。而深靜脈血栓形成導(dǎo)致的并發(fā)癥是繼心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。那么，像華先生這樣的神經(jīng)重癥患者，該如何防治深靜脈血栓形成呢？

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀，多見(jiàn)于下肢。但很多神經(jīng)重癥患者的深靜脈血栓形成是無(wú)癥狀的，所以醫(yī)院都會(huì)對(duì)這部分患者進(jìn)行深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分，評(píng)分可分為低度危險(xiǎn)或高度危險(xiǎn)，不同分級(jí)進(jìn)行不同的觀(guān)察和護(hù)理。

低度危險(xiǎn)患者可進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，如加強(qiáng)健康教育、多喝水、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。患者臥床時(shí)最好將膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，防止過(guò)度屈髖；盡量穿寬松的衣物。家屬應(yīng)幫助按摩偏癱側(cè)肌肉，協(xié)助患者對(duì)健側(cè)肢體進(jìn)行鍛煉，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，加快血液循環(huán)；同時(shí)，要對(duì)患者雙下肢情況進(jìn)行觀(guān)察，如果出現(xiàn)發(fā)紺或測(cè)量雙側(cè)腿圍周徑有大小差值，就表明可能會(huì)發(fā)生下肢血栓，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。一旦確診血栓，患側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)并抬高，禁止熱敷及按摩，防止血栓的脫落引起肺栓塞或腦梗塞。

高度危險(xiǎn)患者需遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或機(jī)械預(yù)防。正確地使用抗凝劑可防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成。一般急性期使用肝素或低分子肝素，然后過(guò)渡到口服抗凝藥物，如華法林、利伐沙班。華法林與藥物或食物相關(guān)作用復(fù)雜，個(gè)體劑量差異大，有出血風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)測(cè)；利伐沙班極少受藥物或食物影響，一般無(wú)需檢測(cè)，使用方便，并且從2020年1月1日起進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血栓機(jī)械清除術(shù)（PMT）則可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)。多項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告顯示了PMT用于深靜脈血栓形成時(shí)的強(qiáng)大作用：血栓溶解率為70%～91%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%～13.0%，6個(gè)月靜脈通暢率為70%以上，深靜脈血栓后綜合征（通常發(fā)生于深靜脈血栓形成后1～2年，典型的癥狀包括受累肢體疼痛、發(fā)沉、腫脹、痙攣、癢感，上述癥狀可單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性，通常在站立或長(zhǎng)時(shí)間行走后加重，休息或抬高患肢則有所減輕）發(fā)生率為21%，而單純抗凝組則達(dá)77%，因此PMT得到國(guó)內(nèi)血管外科界同行的認(rèn)可。需要注意，充血性心衰、肺水腫、肺栓塞、下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓、血栓性靜脈炎是機(jī)械預(yù)防的禁忌證。

無(wú)禁忌的高度風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該早日接受間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵治療，以促進(jìn)下肢血液的循環(huán)。但間歇充氣加壓裝置不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。