早期經(jīng)口進(jìn)食在重癥急性胰腺炎中的研究進(jìn)展

黎靜

（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 茂名 525200）

0 引言

重癥急性胰腺炎作為一種較為常見的危重疾病類型，具有發(fā)病急且死亡率較高的特點(diǎn)，根據(jù)相關(guān)資料顯示，目前該疾病死亡率可達(dá)到45%左右，如患者同時(shí)存在感染情況則死亡率更高，因此對于臨床治療方法的研究具有重要意義[1]。目前臨床上針對重癥急性胰腺炎治療方法較多，包括感染預(yù)防、禁食禁飲、器官功能維護(hù)、胃腸減壓、胰酶抑制、液體復(fù)蘇等，但隨著臨床研究的不斷深入，許多醫(yī)學(xué)從業(yè)者發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療的實(shí)際效果不夠理想，因此開始重視早期營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為一種營養(yǎng)支持類型，目前在臨床上應(yīng)用廣泛，臨床上常見的途徑較多，但均存在一定局限性，隨著研究不斷深入，早期經(jīng)口進(jìn)食作為一種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑開始受到重視，其效果經(jīng)過多次證實(shí)后得到廣泛認(rèn)可。本文對重癥急性胰腺炎治療中早期經(jīng)口進(jìn)食方法下腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎重要性

重癥急性胰腺炎本質(zhì)上屬于一種胰酶激活，可由多種因素共同作用而引發(fā)，其主要特征包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、胰腺壞死及細(xì)胞因子激活，同時(shí)伴隨持續(xù)性器官功能障礙的一種疾病類型[2]。該疾病發(fā)病原因較多，主要包括我國常見的特發(fā)性與膽源性，以及發(fā)達(dá)國家常見的酒精性與膽源性[3]。重癥急性胰腺炎發(fā)病原因具有復(fù)雜性特點(diǎn)，在病理生理過程中可見多種因素，其基本發(fā)病機(jī)制為“胰酶自身消化學(xué)說”，同時(shí)氧化應(yīng)激、炎性因子、腸道細(xì)菌移位等均可參與發(fā)病機(jī)制與病情進(jìn)展。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，在重癥急性胰腺炎早期階段時(shí)，可通過釋放胰酶的方式完成胰腺自我消化，并對胰腺腺泡造成不同程度的損傷，還可在磷脂酶A2、單利蛋白酶、脂肪酶、激肽釋放酶、胃酸分泌過多、促胰酶素等多種因素作用下使病情加重，并對患者身體健康狀況造成嚴(yán)重威脅[4]。

當(dāng)病情逐漸發(fā)展后，內(nèi)毒素與細(xì)菌可直接參與患者血液循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥及腸源性感染，在多種炎性因子作用下形成瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終引發(fā)作器官功能衰竭綜合征[5]。由此可發(fā)現(xiàn)，在重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展過程中，全身炎癥反應(yīng)綜合征具有重要意義，當(dāng)出現(xiàn)該病癥時(shí)，可導(dǎo)致患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，使兒茶酚胺、胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素等水平異常升高，使機(jī)體表現(xiàn)為高分解代謝反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而影響患者自身營養(yǎng)狀況，使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率顯著升高，因此需通過營養(yǎng)支持進(jìn)行治療，使患者日常能量需求得到滿足，并進(jìn)一步糾正體內(nèi)負(fù)氮平衡狀態(tài)[6]。同時(shí)營養(yǎng)支持還可有效調(diào)節(jié)腸道，對于系統(tǒng)免疫應(yīng)答也具有積極作用，可通過補(bǔ)充內(nèi)源性抑制炎癥反應(yīng)物質(zhì)的方式，對抗炎癥反應(yīng)與促炎癥反應(yīng)平衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，最終達(dá)到改善全身炎癥反應(yīng)綜合征目的。綜上所述，營養(yǎng)支持對細(xì)胞代謝與基本功能的維持具有積極作用，可改善組織與器官功能與結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞凋亡與器官衰竭程度得到減輕，使預(yù)后改善并保障患者生命安全[7]。

2 營養(yǎng)支持分類與選擇

2.1 全腸外營養(yǎng)

在正常生理過程中，內(nèi)分泌激素系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)可對體內(nèi)胰腺分泌進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，其中包括三個(gè)時(shí)相（頭相、胃相、腸相）。其中頭相主要為食物對嗅覺與視覺刺激后，由迷走神經(jīng)反射所導(dǎo)致；胃相主要為食物對神經(jīng)反射及胃竇擴(kuò)張?jiān)斐纱碳ず螅挂认俜置诹吭黾樱荒c相為體內(nèi)胰液主要分泌來源，可達(dá)到胰液總量70%左右，在胰腺分泌調(diào)節(jié)中具有重要意義，當(dāng)多肽與蛋白質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)近段空腸與十二指腸后，可對小腸黏膜進(jìn)行刺激，使其中I細(xì)胞與S細(xì)胞在刺激作用下釋放促胰液素與膽囊收縮素，當(dāng)胰腺細(xì)胞受到反饋后可進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其分泌胰液。全腸外營養(yǎng)則能夠使胃腸受到的食物刺激減輕，使胃酸、促胰酶素、胃泌素等分泌量減少，有助于維持尿淀粉酶正常水平，使胰腺能夠得到休息，促進(jìn)病情恢復(fù)[8]。但隨著研究不斷深入，許多臨床工作者發(fā)現(xiàn)該營養(yǎng)支持方法會(huì)導(dǎo)致患者腸道黏膜屏障受損，可引發(fā)腸道衰竭，同時(shí)也可使并發(fā)癥發(fā)生率升高。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，全腸外營養(yǎng)還可引發(fā)血管栓塞、腸道缺血再灌注損傷及臟器功能障礙，因此應(yīng)用效果不夠理想[9]。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)液對于腸道蠕動(dòng)具有積極作用，使通過充分接觸腸道粘膜的方式提供營養(yǎng)，以促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞生長，同時(shí)對于腸道粘膜屏障具有保護(hù)作用。由于腸道粘膜屏障對于腸道功能的維護(hù)具有重要意義，因此該方法被廣泛應(yīng)用于臨床。在實(shí)際治療過程中，還可在腸道營養(yǎng)液內(nèi)添加特殊營養(yǎng)物質(zhì)的方式達(dá)到免疫營養(yǎng)作用。通過添加谷氨酰胺的方式，可使胰島素抵抗得到改善，使腸道黏膜完整性得到增強(qiáng)，對于細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)釋放具有積極租用，可減輕全身炎癥反應(yīng)[10]。通過添加ω-3多不飽和脂肪酸的方式，可使腸道功能與機(jī)械屏障得到增強(qiáng)，使腸道免疫功能提高，還可在很大程度上預(yù)防胰腺腺泡凋亡，使氧化應(yīng)激得到改善，對于炎癥反應(yīng)也具有明顯抑制作用。通過添加益生菌的方式，能夠使腸道內(nèi)正常菌群得到維持，使共生關(guān)系建立，對于抑菌移位具有抑制作用，同時(shí)還可增強(qiáng)腸道免疫屏障功能[11]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，早期階段的腸內(nèi)營養(yǎng)可對腸道免疫應(yīng)答與系統(tǒng)免疫應(yīng)答起到積極作用，通過改善腸道黏膜屏障，使腸道細(xì)菌無法進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)與胰腺。綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸腔提供營養(yǎng)，使腸道黏膜正常生理過程得到維持，并對腸粘膜屏障起到保護(hù)作用，以減少致病菌對機(jī)體損害，進(jìn)一步降低器官功能衰竭情況發(fā)生，對于重癥急性胰腺炎具有積極作用[12]。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)分類

3.1 鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)

作為一種較為常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，該方法優(yōu)勢在于：①操作簡便，在實(shí)際操作時(shí)直接插入即可；②安全性高，實(shí)際操作時(shí)無需轉(zhuǎn)送，可減少風(fēng)險(xiǎn)性；③患者對該方法接受度高；④不會(huì)導(dǎo)致胰腺炎病情加重。但該方法仍然可導(dǎo)致咽水腫、胃潴留、嘔吐等不良反應(yīng)。

3.2 鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)

該方法可直接將營養(yǎng)輸送至空腸遠(yuǎn)段，使胰腺受到刺激減少，對于腹脹及胃潴留具有積極作用，可在一定程度上促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)[13]。①該方法需在內(nèi)鏡輔助下完成操作，不夠簡便；②在實(shí)際操作時(shí)會(huì)受到多種因素影響，一次性成功率不高，容易造成預(yù)后不良；③患者接受程度不高且存在多種并發(fā)癥。

3.3 造痿術(shù)

該方法優(yōu)勢在于：①可直接于床旁完成操作，減少患者移位風(fēng)險(xiǎn)性；②操作簡單且耗時(shí)較短；③引流效果較好；④不會(huì)導(dǎo)致置管并發(fā)癥。但該方法仍然屬于一種創(chuàng)傷性治療，不僅存在明顯疼痛感，還可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)性增加。

3.4 經(jīng)口進(jìn)食

作為一種目前臨床營養(yǎng)最為廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，該方法優(yōu)勢在于：①可有效緩解患者置管疼痛感；②使并發(fā)癥發(fā)生率降低；③可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；④患者接受度高。

4 早期經(jīng)口進(jìn)食效果與安全性

4.1 研究背景

在以往研究中，通常將鼻空腸管置于Treitz韌帶后，以減輕胰腺受到的刺激，但隨著研究的不斷深入，許多臨床工作中普遍認(rèn)可鼻胃管營養(yǎng)輸注方法。在王晶[14]等的研究中，將92例重癥急性胰腺炎患者分為46例對照組（鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)）與46例觀察組（鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)）；治療后，觀察組患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、呼吸支持時(shí)間與腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更短；其中IL-5與ALB水平更高，胰高血糖素、IL-8、血脂肪酶、CRP、尿淀粉酶、PCT、FBG、WBC水平均更低，同時(shí)APACHE Ⅱ評分更低，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。以上研究結(jié)果說明在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，應(yīng)用鼻空腸管效果更好，不僅能夠使臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間縮短，還可改善炎癥反應(yīng)，整體安全性更高，具備較高臨床推廣價(jià)值[15-17]。

4.2 理論基礎(chǔ)

根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果[18-20]，相較于正常胰腺分泌生理過程，重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)胰腺胰泡分泌功能受到明顯抑制，大部分患者即便處于恢復(fù)期也存在胰腺外分泌功能障礙情況。由于壞死胰泡不會(huì)對物理方面刺激發(fā)生反應(yīng)，許多患者存在外分泌功能不全情況，且功能不全程度與胰腺壞死范圍存在一定關(guān)聯(lián)性[21-23]。這種病理特征也作為經(jīng)口進(jìn)食對重癥急性胰腺炎臨床治療安全性的理論基礎(chǔ)；同時(shí)在經(jīng)口進(jìn)食誘導(dǎo)下所分泌的腸內(nèi)激素可直接作用于胰腺，使炎癥反應(yīng)得到有效抑制，對胰腺具有保護(hù)作用，因此經(jīng)口進(jìn)食方法對于胰腺存在保護(hù)作用。在馬克強(qiáng)[24]等的研究中，將43例重癥急性胰腺炎患者分為20例A組（鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)）與23例B組（經(jīng)口進(jìn)食）；治療后，兩組手術(shù)干預(yù)率、住院時(shí)間及腹腔感染率差異小，但B組并發(fā)癥發(fā)生率更低。以上研究結(jié)果說明在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，應(yīng)用經(jīng)口進(jìn)食效果更好，不僅能夠確保治療效果，還可在很大程度上提高安全性。

5 小結(jié)

隨著研究的進(jìn)展，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)明確腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的實(shí)際作用，其中早期經(jīng)口進(jìn)食的治療效果更好[25-26]。該方法不僅能夠有效緩解患者置管或者造痿造成的疼痛感，使治療依從性增加，還可在很大程度上減少并發(fā)癥；同時(shí)該方法不會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，對于胰腺也具備一定保護(hù)作用。但目前對于經(jīng)口進(jìn)食治療時(shí)機(jī)與“早期”時(shí)間的確定尚存在一定爭議，以期在以后研究中能夠?qū)υ摲矫孢M(jìn)行明確。