血管內支架成形術用于椎動脈開口狹窄的安全性及療效分析

李樹華 黃天華 朱吉祥 尤勁松 羅望池 石堯 張佛明 李貴福（通訊作者）

（廣東省中醫院神經三科 廣東 廣州 510120）

椎動脈開口狹窄容易引起后循環缺血性病變，病情嚴重時會危及患者生命安全，造成患者死亡[1]。手術治療是椎動脈開口狹窄患者重要的治療方法，介入手術對改善患者癥狀及保障患者生命安全有著積極的意義。本文通過對2018 年1—12 月我科15 例椎動脈開口狹窄患者支架成形術的回顧性分析，進而了解椎動脈開口支架成形術的安全性和療效，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2018 年1—12 月15 例椎動脈開口狹窄患者。男13 例，女2 例，年齡49 ～79 歲，平均年齡（68±8）歲；其中腦梗死6 人，后循環缺血9 人；基礎性疾病：高脂血癥2 例，高血壓5 例，糖尿病1 例，高血壓合并糖尿病4 例，高血壓合并高脂血癥1 例。

手術適應癥：（1）癥狀性椎動脈開口狹窄＞50%，經內科保守治療無效；（2）非癥狀性椎動脈開口狹窄＞70%。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤疾病；（2）嚴重的心、肝、腎功能不全，血肌酐＞250umol/L；（3）出血性疾病或出血傾向；（4）非動脈粥樣硬化性狹窄；（5）椎動脈直徑＜3mm。

1.2 治療方法

入院后完善血常規、生化、凝血功能、心電圖、胸片等常規檢查。術前3d ～5d 每日口服100mg 阿司匹林+75mg 氯吡格雷。術前禁食8h。

取平臥位，局部麻醉（1%利多卡因），選擇Seldinger 技術穿刺股動脈或橈動脈，成功后置入動脈鞘（6F）。靜脈注射125ug/kg 肝素至全身肝素化。持續泵入4ml/h 尼莫地平注射液避免患者血管痙攣。造影明確病變情況。將指引管放置于鎖骨下動脈椎動脈開口下方，路圖下置入微導絲（0.014 英寸），經狹窄段至椎動脈V2 水平，對嚴重狹窄導致支架無法通過者，需采用球囊預擴張，使球囊擴張支架順利置入至狹窄段。之后需造影觀察支架到位與否，并經壓力泵緩慢擴張球囊，直至支架完全釋放并緊密貼合血管內壁。抽回造影劑，回撤球囊，造影了解狹窄糾正情況及顱內血管情況。穿刺口縫合器縫合，局部加壓包扎。

術后口服阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，連續3個月，然后改為阿司匹林100mg/日，終生口服。

1.3 觀察指標

1.3.1 血管狹窄指標：根據北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法（DSA）對血管狹窄率予以計算。狹窄率=[狹窄遠端管腔直徑（D）-狹窄處剩余管腔直徑（d）]/D×100%。

1.3.2 病人癥狀改善及并發癥情況：術后觀察患者癥狀改善情況，觀察患者圍術期是否發生腦梗死、腦栓塞、支架內血栓形成等情況。

1.3.3 影像學評價：術后3 ～12 個月行腦血管造影隨訪，評估支架內有無再狹窄（再狹窄標準：支架內血管狹窄程度≥50%）[2]。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS19.0 統計學軟件分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 支架置入情況及圍手術期病人情況

15 例椎動脈開口狹窄患者共置入18 枚球擴式支架，其中3例為雙側椎動脈開口狹窄支架成形術，手術成功率100%。術前DSA 狹窄率為（84.9±7.5）%，術后即刻殘余狹窄率為（7.0±2.6）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后8 例患者頭暈癥狀改善，1 例視物模糊好轉，2 例肢體無力較術前改善。圍術期未發生腦梗死、腦栓塞、支架內血栓形成等并發癥。

2.2 隨訪情況

15 例患者均采用腦血管造影進行隨訪，隨訪時間3 ～11 個月，平均隨訪時間為（6.4±1.9）個月。隨訪期間，未出現后循環卒中及死亡。有1 例患者術后出現再狹窄（5.6%），狹窄程度65%，為無癥狀再狹窄，給予保守治療。

3.討論

椎動脈開口狹窄患者多表現為不同程度的后循環缺血癥狀，臨床多表現為暈厥、眩暈、后循環腦梗死等，一些患者病情嚴重時甚至會出現昏迷、死亡等情況，有著較高的致死率及致殘率[3]。當前臨床針對椎動脈開口重度狹窄的治療多應用血管內支架成形術，效果優異，能夠有效改善患者狹窄情況，保障患者生命安全。

本次研究結果中，15 例患者，共植入了18 個球擴支架，，技術成功率達100%，術后即刻殘余狹窄率較術前降低，提示血管內支架成形術對椎動脈開口狹窄患者療效確切。血管內支架成形術具有微創及安全的臨床優勢，其能夠解除血管狹窄情況，并恢復狹窄血管正常直徑，使得患者腦血流動力學改善，腦供血不足得到糾正，有助于患者腦缺血癥狀緩解。

術中栓子脫落或者支架內血栓形成是椎動脈支架成形術的嚴重并發癥之一。術中導管和導絲通過狹窄處或者球囊擴張時，容易導致局部斑塊破裂，進而形成微栓子栓塞遠端血管。球擴后，支架或者損傷的血管內膜也容易導致血小板在局部聚集，進而導致血栓形成。遠端腦保護裝置可用于栓子的捕獲及清除，目前其已廣泛應用于頸內動脈血管成形術中，但在椎動脈成形術中，是否應用遠端腦保護裝置尚存在爭議。袁波[4]等報道了遠端保護裝置下血管內治療椎動脈開口狹窄22 例，技術成功率95.4%，僅1 例因血管痙攣導致放置失敗，圍手術期無相關手術并發癥發生。由于椎動脈開口常嚴重迂曲，導致保護傘通過及回收困難，增加了栓子脫落風險；保護傘的釋放和回收增加了操作步驟和技術難度，間接導致并發癥發生率的增加；椎動脈直徑相對較細，保護傘易導致局部血管痙攣及內膜損傷，回收保護傘時易損傷支架，引起支架移位；并且保護傘的應用可增加病人的經濟負擔。故大多數學者不建議將腦保護裝置應用于椎動脈開口成形術中。

本研究15 例患者共18 個椎動脈開口球擴成形術均未使用遠端腦保護裝置，無一例發生栓子脫落腦栓塞，圍手術期未發生腦梗死、支架內血栓形成等并發癥。為減少上述并發癥的發生，我們的經驗總結為以下幾點：圍手術期需要正規的抗血小板治療，完善血小板彈力圖檢查，必要時調整抗聚藥物方案；術中導絲或導管通過狹窄段時，動作要輕柔，減少對局部斑塊的騷擾；如果椎動脈開口狹窄嚴重，可先用小球囊預擴張，從而有利于支架系統的通過；球擴支架到位后，均勻緩慢的擴張球囊，盡量減少擴張次數，從而減少局部斑塊破潰脫落的風險。

綜上所述，椎動脈開口狹窄患者采用血管內支架成形術可以改善其臨床癥狀，提高患者預后，值得應用。