平均紅細胞體積、紅細胞分布寬度和血清淀粉樣蛋白A監測慢性乙型肝炎進展的價值初探

郭 平， 莊麗花， 陳驪婷， 王劍飚， 吳建峰

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科，上海 200025；2.福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000；3.華東療養院檢驗科，江蘇 無錫 214065）

世界衛生組織報道2015年全球慢性乙型肝炎（簡稱慢乙肝）患者已達2.57億例，目前我國慢乙肝患者為2 000萬～3 000萬例[1]，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染已經成為全球性的健康問題，全球每年有70余萬人死于HBV相關肝病[2]。慢乙肝患者是發生肝硬化和肝細胞癌的高危人群，肝臟纖維化在發生初期是可逆的，但許多患者往往在發展為失代償性肝硬化甚至肝細胞癌時才被診斷，錯失了最佳治療期[3]。目前對肝硬化與肝細胞癌的臨床診斷需要綜合檢驗、影像、病理及其他輔助手段，耗時長、成本高，甚至伴有一定風險[4]。通過簡便、快捷的實驗室檢查對高危人群進行篩查，有助于疾病的早發現、早干預、早治療。平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）和血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）檢測在臨床上已廣泛開展，本研究旨在探索這3個指標在監測慢乙肝患者疾病進展中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2020年1月于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院就診的患者198例，其中男107例、女91例，慢乙肝患者50例（慢乙肝組）、慢乙肝后肝硬化患者56例（慢乙肝后肝硬化組）、慢乙肝后肝細胞癌患者92例（慢乙肝后肝細胞癌組）。另選取同期體檢健康者38名作為正常對照組，其中男19名、女19名。慢乙肝和肝硬化的診斷基于《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的標準，肝細胞癌的診斷基于術后病理結果。

1.2 儀器與試劑

UniCel DXH800血液分析儀及配套試劑購自美國貝克曼庫爾特公司。Ottoman全自動特定蛋白即時檢測分析儀及配套SAA檢測試劑盒購自上海奧普生物醫藥有限公司。

1.3 方法

采集患者靜脈全血2 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，充分混勻后進行全血細胞計數及SAA檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。偏態分布數據以中位數（M）[四分位數（P25～P95）]表示，計量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組MCV、RDW、SAA比較

慢乙肝組、慢乙肝后肝硬化組和慢乙肝后肝細胞癌組MCV、RDW、SAA均高于正常對照組（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化組MCV和RDW高于慢乙肝組（P＜0.05）；慢乙肝后肝細胞癌組SAA高于慢乙肝組（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化組MCV和RDW高于慢乙肝后肝細胞癌組（P＜0.05），SAA低于慢乙肝后肝細胞癌組（P＜0.05）。見表1。

2.2 MCV、RDW、SAA及三者聯合檢測對慢乙肝后肝硬化的診斷價值

慢乙肝后肝硬化患者MCV、RDW、SAA及三者聯合檢測的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線見圖1，曲線下面積分別為0.71、0.83、0.78和0.87，4項檢測之間的曲線下面積差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 各組MCV、RDW、SAA結果比較

2.3 MCV、RDW、SAA對肝細胞癌的診斷價值

圖2為慢乙肝后肝細胞癌患者MCV、RDW、SAA的ROC曲線，曲線下面積分別為0.49、0.54和0.78（P＜0.05），4項檢測之間的曲線下面積差異有統計學意義，見表3。

2.4 SAA水平與慢乙肝后肝細胞癌患者病理特征的關系

圖1 MCV、RDW、SAA診斷慢乙肝后肝硬化的ROC曲線

以SAA對慢乙肝后肝細胞癌診斷的最佳臨界值（9.28 mg/L）為界，將SAA分為高、低2個水平，發現慢乙肝后肝細胞癌組SAA水平的高、低與患者性別、腫瘤數目和血管侵犯等病理特征無明顯相關性（P＞0.05）；與腫瘤大小以及是否存在肝外轉移有關（P＜0.05）。見表4。

表2 慢乙肝后肝硬化患者MCV、RDW、SAA及三者聯合檢測的診斷效能

圖2 MCV、RDW、SAA診斷肝細胞癌的ROC曲線

表3 慢乙肝后肝細胞癌患者MCV、RDW、SAA的診斷效能

表4 SAA水平與肝細胞癌患者病理特征的關系 例

3 討論

HBV感染后機體持續性的免疫應答會引起肝細胞損傷[6]。受炎癥刺激后，肝星狀細胞增殖活化，活化后的肝星狀細胞可在周圍產生大量細胞因子，造成肝臟彌漫性纖維化，為腫瘤的生長和侵襲提供微環境。隨著炎癥的持續刺激，患者由肝臟彌漫性纖維化逐漸發展為肝硬化，進一步發展為肝細胞癌。長期大量的炎癥積累導致的突變也可促使患者跳過肝硬化直接發展為肝細胞癌[7]。因此，炎癥與慢乙肝患者疾病的發展關系密切，而炎癥相關的實驗室指標有助于早期發現疾病的變化。

表1結果顯示，不同肝病組MCV和RDW相對正常對照組均有不同程度升高，慢乙肝后肝硬化組變化最為明顯，2項指標升幅明顯大于慢乙肝組和慢乙肝后肝細胞癌組，提示MCV和RDW一定程度上反映了慢乙肝向肝硬化的進展。MCV和RDW是全血細胞計數的一部分，客觀反映外周血紅細胞的體積變化和異質程度，常用于診斷貧血以及判斷急性感染和心血管疾病的預后等[8]。多項既往研究結果顯示，肝硬化和肝細胞癌患者MCV和RDW升高，升幅與肝臟受損程度及預后相關[9]。HBV感染者MCV和RDW的改變可能與下列因素有關：肝臟是人體儲存維生素B12的主要器官，炎癥引起肝細胞受損，導致維生素B12相對缺乏[10]，DNA合成障礙，發生巨幼細胞性貧血；正常情況下紅細胞通過交換作用從血漿中獲取膽固醇并以游離形式分布于紅細胞外層，以維持紅細胞的正常形態、結構和功能。肝細胞受損時參與膽固醇交換的酶（如卵磷脂酰基轉移酶）合成減少，導致紅細胞膜膽固醇蓄積，磷脂和膽固醇比例失調引起紅細胞結構改變，MCV增大，同時出現異形紅細胞[11]；慢性炎癥以及晚期肝功能衰竭造成的溶血性貧血導致紅細胞壽命縮短[12]，網織紅細胞隨之增加，而網織紅細胞體積較成熟紅細胞體積大20%左右[13]。

SAA是一種主要由肝臟合成的急性時相反應蛋白，受炎癥因子如白細胞介素1、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α的調節，也可促進其他炎癥因子的合成和分泌[14]。在慢性阻塞性肺病、類風濕性關節炎、炎癥性腸炎等疾病中，血清SAA水平隨炎癥的嚴重程度而波動[15]。表1的結果顯示，隨著疾病從慢乙肝向肝硬化和肝細胞癌過度，SAA水平逐漸升高，慢乙肝后肝細胞癌組與其他各組之間存在明顯差異，表明SAA對疾病進展有提示作用。SAA升高的情況在卵巢癌、肺癌、結直腸癌等疾病中也有報道[16]。BIOULAC-SAGE等[17]通過免疫組化結果發現實體腫瘤中SAA僅在癌細胞中表達，而在炎性細胞和周圍細胞中的表達沒有增強，推測其與腫瘤微環境中癌細胞、巨噬細胞間的接觸導致白細胞介素1β、白細胞介素6升高，進而刺激癌細胞分泌SAA有關。

基于MCV、RDW以及SAA在不同肝病者中的差異，可對其提示疾病進展的效率進行評價。表2和圖1的結果顯示，3項指標對肝硬化都有較高的診斷效率。單獨檢測時RDW的曲線下面積最大，取最佳臨界值14.25%時診斷慢乙肝后肝硬化的敏感性達87.50%，三者聯合檢測可進一步提升診斷效率，敏感性達到92.86%，有利于盡早發現疾病進展，減少漏診。表3和圖2的結果顯示，MCV和RDW對肝細胞癌的診斷敏感性不足，這與LAN等[18]的結論相近。主要原因在于肝細胞癌患者MCV、RDW與慢乙肝患者的差異不顯著。相對于MCV和RDW，SAA取最佳臨界值9.28 mg/L時，對肝細胞癌的診斷效率更高，雖然敏感性僅為53.26%，但特異性達92.36%。因此，當患者SAA水平高于最佳臨界值時，應行影像學等其他檢查。

本研究發現，以SAA對慢乙肝后肝細胞癌診斷的最佳臨界值為界，可將SAA分為高、低2個水平。通過分析慢乙肝后肝細胞癌組SAA水平與臨床病理特征之間的關系，發現慢乙肝后肝細胞癌組SAA水平的高、低與性別、腫瘤數量及是否出現血管侵犯無關（P＞0.05），但與腫瘤大小及肝外轉移相關（P＜0.05）。SAA≥9.28 mg/L時腫瘤體積更大，肝外轉移的比例更高。SAA在促進腫瘤轉移中的作用與其對細胞外基質黏附蛋白的影響有關。SAA可抑制細胞外基質糖蛋白在細胞表面的黏附，促進腫瘤的轉移，還可通過抑制血小板黏附和增強纖溶酶原的激活參與腫瘤的轉移[19]。在其他腫瘤中也可以觀察到SAA水平與瘤體大小、遠端轉移之間的相關性[20]。因此，對肝細胞癌患者而言，SAA水平的進一步升高可能提示疾病進展，需引起密切關注。

綜上所述，MCV、RDW和SAA聯合檢測是慢乙肝后肝硬化敏感的檢測指標。SAA對診斷肝細胞癌特異性強，且與腫瘤大小及肝外轉移密切相關，SAA水平升高強烈提示患者應接受進一步的檢查，以明確病因。MCV、RDW和SAA檢測便捷，在慢乙肝患者的日常隨訪、疾病監測中具有實際應用價值。