手術治療肩胛骨骨折的早期療效探討

儲淼，周建剛

江蘇大學附屬宜興市人民醫院骨科，江蘇宜興214200

肩胛骨前后均為肌肉包繞，骨折少見，約占全身骨折的0.2%。肩胛骨體部骨折常為多發傷的一部分。肩胛骨骨折有著很悠久的歷史，最早是由Vesalius[1]提出，肩胛骨骨折的第1例內固定手術史也可追溯到1910年。肩胛骨骨折（scapular fracture,SF）相對少見，占肩部骨折的3%～5%[2]，占全身骨折的0.4%～1%[3]，但隨著建筑業和交通運輸業的飛速發展，肩胛骨骨折的患者在日益增多，越來越受到重視。多因高能量損傷所致，合并傷的發生率高達76%～100%[4]。大部分的肩胛骨骨折選擇保守治療結合早期功能康復能獲得不錯的愈后，有少部分肩胛骨骨折則必須手術治療，否則會引起肩痛、運動乏力、關節畸形、關節功能障礙等并發癥。為進一步探討手術治療肩胛骨骨折的早期臨床療效，該文將2012年7月—2018年6月間手術治療的60例肩胛骨骨折患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 手術指征

結合該研究的體會和國內外文獻的報道，認為患者手術指征為：①肩胛骨內/外側緣骨折并移位≥20 mm或成角≥45°；②肩胛骨內/外側緣骨折并移位≥15 mm合并成角≥30°；③肩關節上方懸吊復合體的組成部分出現2處及以上損傷，且都移位≥10 mm；④盂極角≤20°；⑤不穩定性肩胛盂緣骨折，造成肩關節脫位，及移位≥5 mm的關節面骨折；⑥開放性骨折。所有患者均按照手術指征進行手術治療。

1.2 一般資料

選擇該科共收治有肩胛骨骨折患者252例。經過倫理委員會批準、患者及家屬知情同意，嚴格根據手術指征篩選入組，選取不穩定性肩胛骨骨折患者共計60例。該組60例患者，男48例，女12例；年齡22～63歲，平均（41.4±0.15）歲；其中車禍外傷51例，高處墜落傷8例，鐵器擊傷1例；有合并損傷患者49例，其中肺部損傷、肋骨骨折41例，顱腦損傷12例，鎖骨骨折18例，下肢骨折4例，肱骨骨折2例，肩關節脫位1例。60例患者均為閉合性損傷，均屬不穩定性肩胛骨骨折。手術治療對60例有手術指征的肩胛骨骨折患者進行切開復位內固定手術治療。

根據miller骨折分型標準[3]，ⅠA型6例，ⅠB型2例，ⅠC型1例，ⅡA型22例，ⅡB型16例，ⅡC型10例，Ⅲ型2例，Ⅳ型35例，其中34例屬于混合型骨折。所有患者均行X線及CT掃描三維重建檢查。在CT三維重建上測量盂極角（glenopolar angle，GPA）

1.3 方法

后方入路：可以處理肩胛頸、肩胛岡、肩胛體、肩胛盂的骨折。患者全身麻醉后取俯臥位，患肢放置于體側。取肩胛骨外側緣入路，從肩胛盂下緣，沿肩胛骨外側緣作切口，根據骨折情況可延長至肩胛下角處。分開皮下組織、深筋膜，從上向下分別經岡下肌、小圓肌間隙、岡下肌和大圓肌間隙進入，剝離岡下肌，注意保護腋神經和旋肱后動脈，暴露肩胛盂的后下方、肩胛體和肩胛角的外側部分。如患者骨折部位偏上，靠近肩胛盂，可適當延長切口，并切斷三角肌外后緣部分肌纖維，幫助顯露。

前方入路：可以處理喙突骨折，肩胛盂前緣撕脫骨折，肩關節脫位。取肩關節前側入路，從胸大肌與三角肌間隙進入，顯露喙肱肌和肱二頭肌短頭聯合腱及其止點喙突，可進行喙突骨折的復位固定。顯露肩胛下肌，距其止點1 cm處垂直切斷該肌，打開關節囊，顯露關節盂。

復位過程中，先解剖對位骨折端，用克氏針、點式復位鉗、Kocher鉗等臨時固定。針對骨折的類型，選擇空心釘、重建鋼板、鈦克氏針等內固定材料進行固定，對復雜骨折類型可采用聯合固定。

依據骨科病房加速康復 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，全身麻醉患者預計手術時長，術中留置導尿管，術后拔除，不帶入病房。術中徹底止血，盡量不放置引流管，閉合傷口。

1.4 觀察指標

觀察該組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥等情況，通過對患者進行隨訪，記錄骨折愈合時間、Constant-Murley評分。

1.5 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析數據，計量資料均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

肩胛骨骨折內固定的手術時間為1.4～3.1 h，平均（1.8±0.1）h。術中出血量為160～800 mL，平均（260±30）mL。60例肩胛骨骨折術后復查X線片顯示復位滿意。所有患者術中未發生并發癥，未見傷口感染、愈合不良，均達Ⅰ/甲級愈合。所有患者均獲隨訪3～34個月，平均(13.64±2.76）個月。通過隨訪，復查X線片發現所有手術的患者，骨折端均在8～12周內全部愈合，平均(10.2±1.3）周，骨折端對位對線好，復位滿意。

隨訪結果依據影像學檢查、患者主觀疼痛度、日常生活活動、主動活動范圍及肌力進行評分，根據Constant-Murley評分（constant and murley score,CMS），60例患者62～100分，平均（85.4±4.6）分，手術效果良好，無切口感染及骨不連等并發癥發生。典型病例見圖1、圖2、圖3、圖4、圖5、圖6。

3 討論

如果發生肩胛盂骨折，保守治療肩胛盂畸形愈合可造成盂肱關節不穩定甚至脫位。肩胛骨骨折類型中的唯一的關節內骨折，為肩胛盂窩關節內骨折[5]。如移位明顯，保守治療畸形愈合會嚴重影響肩關節的活動，并在早期引起創傷性關節炎的發生[6]。肩胛盂邊緣骨折多為肩關節脫位引起的撕脫性骨折，骨折塊有時有多塊。如果骨折塊較大，移位明顯，畸形愈合也可造成盂肱關節不穩定，出現肩關節脫位[7]。當肩峰發生骨折且移位明顯時，骨折塊向下移位，可影響肩袖功能及肩峰下關節活動。肩胛頸部骨折多見，關節盂收到外力撞擊后常造成肩胛頸部粉碎性骨折，移位明顯，保守治療易致骨折端畸形愈合，影響肩部活動。以上這些不穩定骨折，如果采用保守治療易致肩胛骨的畸形愈合，破壞了肩胛骨的正常生理結構，出現長期疼痛、創傷性關節炎、肩峰下疼痛、肩外展無力等肩關節功能障礙[8]。在處理肩胛骨骨折時，應首先完善影像學檢查，全面的X線片、CT三維重建，進行仔細的評估，對骨折類型進行分型，判斷骨折的穩定性，進一步決定是否進行手術治療[9]。

大部分的肩胛骨骨折選擇保守治療結合早期功能康復能獲得不錯的預后，有少部分肩胛骨骨折則必須手術治療。不穩定性肩胛骨骨折由于骨折類型復雜，移位嚴重，肩關節失去原有的穩定性，特別是肩關節上方懸吊復合體的組成部分出現2處及以上損傷，破壞肩關節的穩定結構，甚至形成浮肩，嚴重影響肩關節活動及上肢功能。至于涉及肩胛盂的骨折，手術與否也頗受爭議，也不是所有的關節內骨折都必須手術治療，一般是移位超過5 mm則建議手術治療[10]。不過對完全粉碎的關節面，不能使用內固定物牢固固定，采取保守治療也能獲得不錯的效果。該文結果顯示，患者術后復查X線片顯示復位滿意。根據Constant-Murley評分60例患者62～100分，平均（85.4±4.6）分，手術效果良好，這與紀保輝等[11]的研究中，通過手術治療肩胛骨骨折，患者復位滿意，且Constant-Murley評分（86.84±3.64）分的結果一致。

圖1 術前X線片顯示右肩胛骨骨折合并同側鎖骨、肋骨骨折；圖2術前CT三維重建顯示右肩胛骨外側緣骨折成角＞45°合并鎖骨中段骨折；圖3術后X線片顯示骨折復位滿意，固定牢固；圖4肩胛骨外側入路切口；圖5患者術后34個月來院復查 內旋可達肩胛下角；圖6患者術后34個月來院復查 上舉超過頭頂 功能滿意Figure 1 Preoperative X-rays showing right scapula fractures with ipsilateral clavicle and rib fractures;Figure 2 Preoperative CT threedimensional reconstructions showing that the right scapula lateral edge fractures had an angle greater than 45° with mid-clavicular fractures;Figure 3 Postoperative X-rays showed fracture reduction Satisfied and firmly fixed;Figure 4 Incision of the lateral scapula approach;Figure 5 The patient came to the hospital for reexamination 34 months after surgery.The internal rotation reached the subscapular angle;Figure 6 The patient came to the hospital for reexamination 34 months after surgery

肩胛骨骨折手術固定后由于可允許患肩的早期功能鍛煉，相較非手術治療能夠明顯緩解疼痛，因而能減少創傷后肩關節功能障礙的發生，也可避免因為肩部骨骼短縮和突起引起外觀上的缺陷[12]。該科一直重視患者的術中功能鍛煉，而且現在更加提倡快速康復理念。該院是全國第一批骨科ERAS病房創建單位，在這方面也做了很多工作。該院的經驗是超前鎮痛、多模式鎮痛，加上術后早期功能鍛煉。手術盡量微創，選好手術適應證患者，縮短手術時間，減少出血，減少引流管的使用，盡量不帶導尿管回病房。肩胛骨外側緣的入路努力做到微創化，減少血管神經的損傷，減少肌肉的剝離，術中徹底止血。肩胛盂的骨折治療，很多國外學者已經開始使用關節鏡，在鏡下行內固定和修補術，也取得了很不錯的效果。