對比瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產的臨床情況

孫姣，吳微，張巧玲

1.連云港市婦幼保健院婦產科，江蘇連云港222000;2.中國人民解放軍第一四九醫院婦產科，江蘇連云港222000;3.連云港市第一人民醫院婦產科，江蘇連云港222000

瘢痕子宮常見于實施剖宮產的產婦，實施子宮肌瘤剔除術及子宮畸形矯治術也會導致子宮修復后形成瘢痕，但剖宮產在臨床最為常見。隨著剖宮產技術的不斷成熟，實施剖宮產手術的產婦逐漸增多，其安全性且能幫助產婦緩解疼痛的優點，使得剖宮產率居高不下，再加上二孩政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的產婦也逐漸增多[1]。由于瘢痕子宮存在子宮破裂及胎盤前置的風險，使得產婦的生命安全受到威脅，多數產婦將瘢痕子宮作為手術指征，再次分娩時仍選擇剖宮產，使得部分存在試產條件的產婦失去自然分娩的機會[2]，實際上，瘢痕子宮再次分娩并不是絕對禁止自然分娩[3]，目前最大的風險是子宮破裂，因此，多數產婦不愿意冒險，選擇二次剖宮產分娩，但其發生并發癥的的風險高于非瘢痕子宮剖宮產的產婦，如產后出血、產后感染、盆腔黏連及前置胎盤等，使得母嬰安全受到威脅[4]。因次，瘢痕子宮再次分娩受到產科的關注。該文將中國人民解放軍第一四九醫院于2017年3月—2018年2月期間選取的64例瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產的產婦及同期64例非瘢痕子宮剖宮產的產婦分組進行對比，比較兩組產婦手術時間、出血情況、產后惡露持續時間、胎盤情況及產后感染發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從中國人民解放軍第一四九醫院選取64例瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產的產婦為研究對象，將其納入觀察組，并選取同期64例非瘢痕子宮剖宮產的產婦作為對照組，納入標準：①距離上次剖宮產手術3年以上；②宮頸成熟，骨盆測量正常；③了解不同分娩方式利弊，選擇剖宮產。排除標準：①肝腎功能不全；②血液系統疾病；③2次以上剖宮產史；④血液系統疾病。觀察組年齡下限值20歲，年齡上限值41歲，平均年齡（32.45±2.18）歲；孕周36～42周，平均孕周（39.22±1.05）周；距離上次妊娠3～10年，平均（5.34±0.23）年。對照組年齡下限值20歲，年齡上限值41歲，平均年齡（32.83±2.21）歲；孕周36～42周，平均孕周（39.34±1.08）周；距離上次妊娠3～11年，平均（5.67±0.27）年。產婦以上臨床資料的選取具有良好的一致性，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。患者均簽署知情同意書，研究經過倫理委員會批準實施。

1.2 方法

兩組產婦實施剖宮產手術，指導產婦行側臥位，身體前傾，顯露出脊柱，實施硬膜外麻醉后，再取仰臥位，對產婦實施常規消毒，除手術部位，其他位置使用遮布遮蓋，保護隱私的同時，做好保暖措施。對照組根據產婦胎位，在下腹部行橫切口，觀察組在腹部原切口行剖宮產手術，將肌層逐層切開，擴大手術視野，如存在黏連情況，將其分離，在距離子宮前次瘢痕約2 cm位置作手術切口，將羊水吸干凈，子宮兩側行弧形切口，長度為11 cm左右，將胎兒娩出，待胎盤及胎膜娩出后，給予20 U宮縮素注射液（國藥準字H12020482）肌肉注射，再采用鉗夾夾住子宮切口，將肌層逐層縫合。

1.3 觀察指標

①手術時長、術中及術后出血情況與產后惡露持續時間。

②胎盤植入、胎盤前置、胎盤粘連、產后出血及產后感染發生率。

1.4 統計方法

所有數據均納入到SPSS 20.0統計學軟件系統中，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦手術時間、出血量及產后惡露持續時間

與對照組比較，觀察組手術耗時更長、術中及術后出血量更大、產后惡露持續時間更長，差異有統計學意義（P<0.05）,見表1。

2.2 并發癥發生率

與對照組比較，觀察組產婦胎盤植入、胎盤前置、胎盤粘連、產后出血及產后感染等并發癥發生率更高，差異有統計學意義（P<0.05）,見表2。

表1 兩組產婦手術時間、出血量及產后惡露持續時間對比(x±s)Table 1 Comparison of operation time,blood loss and duration of postpartum lochia between the two groups(x±s)

表2 兩組產婦并發癥發生率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n（%）]

3 討論

剖宮產術是產科常用的分娩方式，常用于高危妊娠產婦分娩及異常分娩的產婦，可挽救產婦及圍產兒生命，該種分娩方式的興起，對減少我國高危妊娠產婦的病死率有著重要意義。近幾年，由于社會因素、醫務人員因素（減少對新生兒損傷及盆底功能障礙）及孕產婦自身因素（害怕疼痛，對宮縮不耐受），再加上手術的安全性也在不斷提升，使得實施剖宮產手術的產婦不斷增多[5]。據調查，我國的剖宮產率高達50%，有些地區已經達到70%～80%，遠超過WHO推薦的10%～15%的剖宮產率。隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的產婦增多，由于胎兒在子宮逐漸長大，子宮負擔加重，隨著孕齡的增加，存在子宮破裂的風險，從而引發大出血，對產婦生命安全構成威脅，從而引發醫療糾紛[6]。為減少此種情況的發生，多數產婦將瘢痕子宮作為手術指征，再次分娩時仍選擇剖宮產，使得部分存在試產條件的產婦失去自然分娩的機會，實際上，瘢痕子宮再次分娩并不是絕對禁止自然分娩，醫院為減少醫療糾紛的發生，與家屬溝通時也會傾向于讓其選擇再次實施剖宮產術分娩[7]。

近幾年，隨著麻醉技術及剖宮產技術的不斷提升，實施剖宮產的安全性受到大眾的認可，使得瘢痕妊娠產婦為減少風險，再次實施剖宮產率增加。陰道試產也能處理瘢痕妊娠產婦，但再次妊娠的產婦實施何種分娩方式更好，臨床一直存在爭議，而瘢痕子宮絕不是只能選擇剖宮產手術，臨床上選擇陰道試產的情況較少，可能因其增加分娩風險，危害母嬰安全有關，同時，子宮上存在瘢痕，會使得子宮壁的正常解剖結構及盆腔結構發生改變，進而再次實施剖宮產分娩時不可預估的因素較多，尤其是高危妊娠產婦，發生前置胎盤、胎盤置入及胎盤粘連情況概率更高，危害母嬰安全，造成不良的分娩結局[8]。

該次研究，從中國人民解放軍第一四九醫院選取64例瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產的產婦為研究對象，將其納入觀察組，并選取同期64例非瘢痕子宮剖宮產的產婦作為對照組，結果顯示，與對照組比較，觀察組手術耗時更長、術中及術后出血量更大、產后惡露持續時間更長（P<0.05），與對照組比較，觀察組產婦胎盤植入、胎盤前置、胎盤粘連、產后出血及產后感染等并發癥發生率更高（P<0.05），與姜楠學者[9]的研究結果具有一致性。杜德奇[10]學者的研究中，選取90例產婦，對照組與觀察組各45例，觀 察 組 術 中 出 血 量 （412.54±64.72）mL高 于 對 照 組（222.34±56.22）mL，觀察組手術時間（68.76±6.54）min較對照組（51.42±5.42）min長，觀察組術后出血量（235.54±40.42）mL高于對照組（172.64±31.13）mL，且產后惡露持續時間觀察組（51.76±3.52）d較對照組（35.22±4.13）d長，與該文研究結果存在一致性。同時觀察組胎盤前置發生率為17.77%，對照組為4.44%，而該次研究中觀察組胎盤前置發生率為9.37%，對照組為0.00%，雖然與該次研究數據存在一定出入，但可見兩組發生率差異顯著，從而得出瘢痕子宮產婦二次分娩剖宮產手術比非瘢痕子宮產婦風險高，因此，需要謹慎選擇分娩方式，嚴格控制無臨床醫學指征的產婦實施剖宮產，使得剖宮產率得以降低，從而降低二次分娩剖宮產率，減少二次分娩并發癥的發生，以上結論與該次研究結果觀點幾乎一致。而導致以上并發癥發生的原因，主要為：①瘢痕子宮與腹腔粘連分離時，使得出血量增多，同時，胎盤在瘢痕處著床，易出現胎盤前置、胎盤植入及胎盤粘連的情況，因此易出現出血情況；同時子宮瘢痕會影響子宮收縮力，也會增加出血量。②即將分娩時，由于子宮收縮強烈，下生殖道致病菌會向上移動，進而導致感染情況發生；瘢痕子宮產婦手術時間長，在原有切口上再次實施手術，對機體損傷大，增加感染的發生[11]。可見，瘢痕子宮剖宮產發生并發癥的概率遠高于非瘢痕子剖宮產產婦，對于無絕對剖宮產指征的瘢痕子宮產婦，對與其溝通，出于減少產后出血及并發癥的考慮，鼓勵其選擇陰道試產的分娩方式，對于需要實施剖宮產的產婦，需要及時采取應對措施，以預防不良的母嬰結局[12]。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠實施二次剖宮產更易出現產后出血、產后感染、胎盤植入、胎盤前置及胎盤粘連等情況，且產后惡露持續時間延長，針對以上并發癥的發生情況，需要及時采取有效的防治措施，減少并發癥，以防出現不良的妊娠結局，危害母嬰安全。