骨折延遲愈合采用截骨術的案例分析

呂含琴

（溫州天正司法鑒定所 浙江 溫州 325000）

骨折不愈合又稱之為骨不連，骨折的愈合時間延長后骨折仍無法愈合，斷端存在異?；顒?，通過X 線片顯示，骨折斷端出現相互分離，骨痂較少，兩斷端表現為萎縮，且光滑，骨髓腔封閉[1]。臨床上通常因骨折端夾有較多的軟組織以及開放性骨折清創中過量清除碎骨片所導致的骨缺損，經多次手術治療后，對骨折部位的血液循環造成了破壞，從而導致骨折遲緩愈合[2-3]。本文對1 例因交通事故骨折治療后出現骨不愈合的患者進行探究，對其骨不愈合原因進行分析，詳見下文。

1.案例

1.1 案情摘要

患者，女，年齡43 歲，已婚，2016 年5 月26 日14 時50分許發生交通事故致傷。

1.2 病歷摘要

2016 年5 月26 日住院病歷記錄：右小腿、右肩疼痛、出血伴活動受限1 小時余。查體：右肩部支具制動，壓痛軸向叩擊痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活動受限，右下肢支具制動，敷料外滲血明顯，打開敷料可見右小腿軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見部分骨性外露，創面滲血明顯，足趾感覺麻木，活動局部受限。輔助檢查：右肩正位+右脛腓骨正側位：右側鎖骨骨折，右脛腓骨中下段粉碎性骨折。頭胸腹CT：右鎖骨外側段骨折。入院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折伴血管神經損傷，右鎖骨骨折。入院完善相關檢查，于2016 年5 月26日行“清創+脛骨內固定加外固定，腓骨內固定，VSD 術”，術中見：右小腿創口從脛前至脛骨后緣，軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見骨碎片外露，創面滲血明顯，肌肉、軟組織等挫傷嚴重，脛腓骨粉碎性骨折，骨折移位明顯。于2016 年6 月3 日行“右鎖骨骨折切開復位內固定術，右脛腓骨開放骨折術后清創VSD 術”，術中見：右鎖骨骨折，骨折粉碎，移位明顯；右小腿皮膚血運下降，右小腿皮膚缺損，脛骨部分外露，可見少量膿液滲出。于2016 年6 月7 日出院，出院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折伴血管神經損傷。

2016 年6 月7 日住院病歷記錄：右小腿車禍傷術后，皮膚缺損10 天。查體：顏面部多處軟組織擦傷，右肩部創口敷料包扎干燥，右下肢外固定架固定，創面VSD覆蓋持續引流，引流通暢，足趾感覺麻木，活動局部受限。輔助檢查：右脛腓骨正側位片：右脛腓骨中下段粉碎性骨折內、外固定術后復查，現見脛骨骨折線尚清晰，可見多發高密度植入物影，可見內、外固定在位。入院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折復位內固定術后，右鎖骨骨折復位內固定術后，右小腿軟組織缺損。入院完善相關檢查，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清創，右脛骨死骨清除，抗生素鏈珠置入術，取內固定”，術中見：右脛骨中下段缺損，右脛骨骨髓炎感染明顯，大量滲出，右脛骨中下段缺損，右踝關節被動背伸活動受限。于2016 年6 月27 日行“清創，左背闊肌肌皮瓣游離移植，取大腿皮片植皮術”。于2016 年7 月21 日行“取外固定支架術”。于2016 年7 月22 日出院，出院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折復位內固定術后，右脛骨骨髓炎伴缺損，右鎖骨骨折復位內固定術后，右小腿軟組織缺損。

2016 年8 月2 日住院病歷記錄：右小腿車禍傷皮瓣移植術后1 月余。查體：左后背創口愈合可，右小腿假性關節活動，石膏外固定，創口愈合可，皮瓣反應好。入院診斷：右脛腓骨開放性骨折復位內固定術后，右鎖骨骨折復位內固定術后，右小腿皮瓣移植術后，右脛骨骨缺損。于2016 年8 月4 日行“右脛骨外固定支架固定、右脛骨近端截骨術”。于2016 年8 月15日出院，出院診斷：右脛腓骨開放性骨折復位內固定術后，右鎖骨骨折復位內固定術后，右小腿皮瓣移植術后，右脛骨骨缺損。

2016 年11 月25 日住院病歷記錄：右脛骨截骨術后畸形，疼痛伴行走受限3 月余。查體：右小腿外固定支架固定，右小腿可見陳舊性手術疤痕及一皮瓣，皮瓣血運可，右足趾端血運可，感覺稍麻木，活動受限，左背部，右肩部可見陳舊性手術疤痕。入院診斷：右脛骨缺損截骨術后。于2016 年11 月28 日行“右脛骨骨折端切除骨塊，NPWT 治療”。于2016 年12 月1 日出院。

2019 年3 月18 日住院病歷記錄：右脛骨骨折術后2 年余。查體：右肩部、左腿部、左大腿、右小腿可見陳舊性手術疤痕，右小腿可見一皮瓣，皮瓣血運可，右足背伸跖屈活動明顯受限。輔助檢查：2019 年1 月18 日CT：右脛骨下段骨折不愈合，右腓骨骨折內固定術后改變。入院診斷：右脛骨骨折術后不愈合，右腓骨骨折術后，右鎖骨骨折術后。于2019 年3 月20 日行“取對側髂骨植骨內固定+內固定取出術”。于2019年3月27日出院，出院診斷：右脛骨骨折術后不愈合，右腓骨骨折術后，右鎖骨骨折術后。

1.3 法醫臨床檢查

神志清，對答切題，查體合作。左肩背部見23.0×（0.3～1.0）cm 瘢痕，左大 腿見17.5×17.0cm2瘢痕。右 肩前見15.0×0.1cm 瘢痕，右肩關節活動可。右小腿下段臃腫畸形，后側局部肌肉缺損，前側見11.0×12.0cm2瘢痕，并見一17.0×0.3cm 瘢痕環繞小腿后側。右踝關節活動嚴重受限，右踝關節活動度：背屈不能（左：0 ～15°），跖屈：35°～40°（跖屈：0 ～65°）。余檢驗未見明顯異常。

1.4 分析說明

被鑒定人于2016 年5 月26 日因交通事故致傷，傷后于醫院住院治療，醫院查體示：右肩部支具制動，壓痛軸向叩擊痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活動受限，右下肢支具制動，敷料外滲血明顯，打開敷料可見右小腿軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見部分骨性外露，創面滲血明顯，足趾感覺麻木，活動局部受限。復閱其影像片示：右脛腓骨下段粉碎性骨折，骨折線清晰，脛骨下段粉碎嚴重，斷端分離移位，可見多塊碎骨片游離；右鎖骨中段粉碎性骨折，斷端分離移位，并見游離骨片，符合新鮮損傷改變?；颊?016 年6 月3 日行“右鎖骨骨折切開復位內固定術，右脛腓骨開放骨折術后清創VSD 術”。術后并發骨髓炎，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清創，右脛骨死骨清除，抗生素鏈珠置入術，取內固定”，術中見：右脛骨中下段缺損，右脛骨骨髓炎感染明顯，大量滲出，右脛骨中下段缺損，右踝關節被動背伸活動受限。2016 年6 月27 日行“清創，左背闊肌肌皮瓣游離移植，取大腿皮片植皮術”。2016 年7 月22 日復查X 線示右脛骨下段骨折骨缺損。遂于2016年8 月4 日行“右脛骨外固定支架固定、右脛骨近端截骨術”、2016 年11 月28 日行“右脛骨骨折端切除骨塊，NPWT 治療”。2019 年1 月18 日復查CT 片示：右脛骨下段骨折截骨延長術后改變脛骨骨折不愈合。遂再次入院于2019 年3 月20 日行“取對側髂骨植骨內固定+內固定取出術”。2019 年9 月20 日復查CT 片提示存在右脛骨骨折不愈合。根據其損傷情況、臨床表現、病歷記錄和治療效果，并結合其影像資料及本所檢驗所見，被鑒定人因交通事故致傷右脛腓骨下段開放粉碎性骨折伴骨缺損、右鎖骨中段粉碎性骨折等損傷事實明確，予以認定?，F臨床效果穩定，目前遺有右脛骨下段骨折不愈合（已滿2 年）。

2.討論

患者不愈合的主要因素可分為以下幾點。首先，右脛骨下段骨折截骨延長術前應當做相關影像學檢查，排除有異物，以及碎骨的可能。也對于術前確定治療方案有指導意義。其次，內固定采取的措施也不是太合理，適當的間距和固定力度，是有必要的。若固定合理，不至于固定松懈、也不至于造成骨皮質影響血運，進而導致骨不連。

截骨術是為了恢復骨骼正常的生理狀態及功能而把骨骼打斷，重新連接固定的一種手術。單純性脛腓骨骨折患者，軟組織損傷不嚴重，僅需進行切開復位內固定術以及髓內釘治療即可。然而嚴重的開放性、粉碎性脛腓骨骨折患者，其骨缺損、骨不愈合風險相對較高，截骨術對該并發癥的治療效果較為顯著，特別是lizarov 技術效果最佳[4]。此技術利用了患側骨端存留部分健骨截骨后置于骨質摘除部位進行骨延長，并采取外部固定，可使患者負重行走，并且選擇合適的牽引速度及頻率，刺激延長骨兩端的骨質生長，以起到愈合的目的。

不同的治療方式對傷殘鑒定的結果評判影響很大。隨著醫學科技的進步，新的治療方法不斷出現。鑒定人也需要與時俱進，對特殊的、全新的醫療技術予以不斷學習，對治療特點和并發癥進行研究分析，對基本的理論予以掌握對法醫臨床鑒定有著重要的作用。