張嗣蘭治療痰瘀互結(jié)型脈痹經(jīng)驗(yàn)

劉紹凡 張嗣蘭( 通訊作者)

( 重慶市中醫(yī)院康復(fù)科 重慶 400021)

痹者，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為是閉阻不通之意。常見(jiàn)病因?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、濕、熱而導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)臟腑受邪氣所困，氣血運(yùn)行不暢，而致肢體、關(guān)節(jié)、肌膚、筋骨等處疼痛不適，或伴有腫脹、麻木、重著等癥狀的臨床疾病，稱為痹癥[1]。臨床痹證常見(jiàn)分類為五體痹分類，即按人體之中醫(yī)五體分別分為皮、肌、脈、筋、骨五痹。?素問(wèn)·痹論篇?中對(duì)痹癥已有較多分類及描述，經(jīng)后世醫(yī)家不斷的總結(jié)完善，痹癥診治理論也更加完善。張嗣蘭老師從事臨床40 余年，對(duì)中醫(yī)藥治療脈痹特別是對(duì)痰瘀互結(jié)型有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療痰瘀互結(jié)型脈痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.脈痹與分型論治

《素問(wèn)·痹論》云：“痹在于脈則血凝而不流”或“身時(shí)熱”， 同時(shí)又記載“夏遇此者為脈痹”，故而可見(jiàn)脈痹是以病邪阻于血脈而致血脈不通，且多發(fā)于夏天。其病常見(jiàn)癥狀為：肢端瘀暗或發(fā)紫，發(fā)冷，疼痛難忍，步履艱難；或如條索狀紅腫疼痛，向上蔓延，或起小紅疙瘩，如藤上攀，或伴有發(fā)熱；其急者，來(lái)勢(shì)迅速；其緩者，久羈不愈，甚則肢端紫黑，或潰爛流水，壞死等[2]。類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)性脈管炎、雷諾氏綜合征、血栓閉塞性脈管炎等臨床癥狀[3]。

張嗣蘭根據(jù)多年中醫(yī)辨證治療經(jīng)驗(yàn)，將脈痹分為寒濕凝滯、痰瘀互結(jié)型、熱毒熾盛型三型。寒濕凝滯型為濕內(nèi)注于脈道阻滯血脈運(yùn)行，加之寒邪收引凝滯，相互為患，故而臨床常見(jiàn)濕邪之粘滯重濁癥狀與寒邪之收引拘急癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常有面色及四肢蒼白，怕冷，關(guān)節(jié)拘急疼痛，舌淡，苔白膩，脈弦滑[4]。痰瘀互結(jié)型為痰和瘀相互膠著阻塞于脈道，常見(jiàn)局部腫塊且刺痛，或伴有肢體麻木不仁、無(wú)力廢用，咳嗽痰多，廣泛皮膚色素沉著，舌紫暗或有斑點(diǎn)，舌底脈絡(luò)瘀滯，苔膩，脈弦澀等。熱毒熾盛型為熱毒燔灼營(yíng)血，阻隔經(jīng)絡(luò)脈道而成，常見(jiàn)臨床癥狀有發(fā)熱，面部紅，關(guān)節(jié)周圍紅腫疼痛，局部皮溫增高，眼睛赤痛，小便短少，大便干結(jié)，舌紅，苔黃、脈數(shù)等。

1.1 痰瘀互結(jié)型病因病機(jī)

“痰”和“瘀”即是人體內(nèi)的病理產(chǎn)物，也是致病因素。痰瘀互結(jié)型因其有“痰”與“瘀”為兩類不同病理因素，且相互膠著纏綿合而為病，成為一種新的特質(zhì)的致病因素[5]。古代書(shū)籍記載中雖未有明確稱為“痰瘀互結(jié)”的證型，但有關(guān)痰和瘀的致病原理、臨床辨證、治療用藥均有較多記載。現(xiàn)代研究證實(shí)：“痰證”與“瘀證”有著共同的生物化學(xué)基礎(chǔ)[6]。張嗣蘭臨證從“痰瘀互結(jié)”論治一些脈痹疑難病重癥，常獲顯效。中醫(yī)理論認(rèn)為津血同源，同為水谷精微物質(zhì)所化生，行于脈內(nèi)者稱之為血，布散于經(jīng)脈之外者稱之為為津液，但津與血的相互轉(zhuǎn)換與化生均靠人體內(nèi)氣的氣化作用，故有津血同源之說(shuō)。在病理狀態(tài)下，不論是氣化失當(dāng)，還是津枯血少，均會(huì)導(dǎo)致津液聚集而形成痰，血液凝結(jié)而成瘀血，且痰和瘀可相互為病，雜合為患，以致痰瘀互結(jié)為患，形成臨床難治之證。在痰瘀互結(jié)證辨證時(shí)關(guān)鍵首重舌苔脈像。痰證的舌象，多為舌苔白厚或黃，化熱則可見(jiàn)苔黃膩。當(dāng)患者舌尖翹起時(shí)可見(jiàn)舌系帶根部?jī)蓚?cè)原有凹陷處飽滿濕滑，這一特征為辨認(rèn)痰證的主要臨床依據(jù)。瘀的舌象多見(jiàn)患者舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑。當(dāng)患者舌尖翹起時(shí)可見(jiàn)舌系帶兩旁的舌底脈絡(luò)瘀滯明顯，這是辨認(rèn)瘀證的主要臨床依據(jù)。此類患者常因氣機(jī)不暢可見(jiàn)舌體胖大且邊有齒印。痰證的脈象以滑脈或弦脈為常見(jiàn)，瘀證的脈象則以澀脈為主，故而痰瘀互結(jié)證之脈象可見(jiàn)弦、滑或沉澀，并視痰瘀之側(cè)重不同而有別，張嗣蘭將痰瘀互結(jié)脈像常描述為不暢、不足，不暢體現(xiàn)的是脈道阻滯不通，不足體現(xiàn)的是正氣受痰瘀阻滯后運(yùn)行不暢而推動(dòng)力不足。

1.2 痰瘀互結(jié)型的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

疼痛是臨床疾病中痰瘀互結(jié)證型最常見(jiàn)的癥狀[7]。《張氏醫(yī)通》云：“痰挾死血，隨后攻注，流走刺痛。”痰瘀互結(jié)阻滯脈絡(luò)，致脈道和氣血不通，閉阻則疼痛。此腫疼痛分別具有瘀血刺痛，固定不移的特點(diǎn)，同時(shí)也具有痰證重著疼痛的特點(diǎn)，還常伴有麻木和腫塊等癥狀，故而痰瘀互結(jié)臨床癥狀多且難愈。《內(nèi)經(jīng)》謂：“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣”，故而痰和瘀互結(jié)為病是機(jī)體之中脈道長(zhǎng)期瘀滯不通而成。張嗣蘭常說(shuō)痰瘀病證的臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜多變，古人云“百病皆生于痰”、“怪證屬痰”、“久病屬瘀”，均為其最貼切的描述，故可見(jiàn)疑、難、久、痼之病皆有涉及，故而臨床不可拘泥。

1.3 痰瘀互結(jié)證的治療方法

治療時(shí)首先應(yīng)痰瘀同治，臨床上痰瘀互結(jié)證相較單純的痰證或瘀證更難治療，痰濁之邪性粘滯而膠著，瘀血之性膠結(jié)難化，兩者互相膠結(jié)更為頑固。單用祛痰之法，則瘀血難化；單用化瘀之藥，則痰不能除，病根難已。故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)痰瘀同治，同時(shí)應(yīng)用化痰通絡(luò)，活血化瘀之法。其次痰瘀同治還強(qiáng)調(diào)以治氣為先，氣行則津血運(yùn)行通暢，痰無(wú)所生，瘀無(wú)所成，則脈道通暢，故在化痰祛痰瘀時(shí)，需兼顧順理氣機(jī)，調(diào)暢氣血運(yùn)行。最后張嗣蘭強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)與搜剔入絡(luò)之品在該證中的使用，認(rèn)為痰為陰邪，用溫則散，瘀血屬陰，遇陽(yáng)則化”， 同時(shí)酌情加入蟲(chóng)蟻入絡(luò)之品，可搜剔經(jīng)絡(luò)中之痰瘀，痰祛瘀化，脈道通利。

2.驗(yàn)按舉隅

病案：郭某某，男，70 歲，因“雙下肢反復(fù)腫脹疼痛伴潰瘍形成2 年，加重1 周”就診。就診時(shí)述雙下肢腫脹已反復(fù)發(fā)生有十余年，近兩年出現(xiàn)皮膚色素沉著，皮下硬結(jié)形成且疼痛，破潰后又愈合，反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。1 周前患者下肢腫脹明顯加重，不能行走，多個(gè)皮下硬結(jié)處皮膚破潰、滲液，滲液為淡黃色，未見(jiàn)膿性滲出。患病期間在外院多次口服藥物治療效果不佳。查體見(jiàn)雙下肢均腫脹，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，左下肢較重，壓之凹陷，皮膚色素廣泛沉著于脛骨前和足背處。雙側(cè)小腿科捫及多個(gè)皮下硬結(jié)形成，以左側(cè)較多，部分破潰、壓痛明顯。足趾甲增厚變脆明顯，足背動(dòng)脈可捫及，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀。B 超檢查未見(jiàn)有血栓形成。中醫(yī)診斷為脈痹。辨證為痰瘀互結(jié)。治則為化瘀祛痰通絡(luò)。方藥：桃仁20g、紅花20g、當(dāng)歸20g、白芍20g、雞血藤15g、生地15g、地龍15g、芥子10g、黃芪25g、細(xì)辛6g 茯苓15g、白術(shù)20g、谷芽20g、桑葚20g、陳皮15 克、半夏15 克、檳榔15g。上方3 劑，每劑煎取600 毫升。每日服用三次。每次服200 毫升。飯后半小時(shí)服下，每日3 次。二診：患者治療七天后復(fù)診，見(jiàn)破潰處均已結(jié)痂愈合，下肢發(fā)紅疼痛均已消失，可扶拐跛行，仍有皮膚色素沉著，部分皮下硬結(jié)已明顯減小，舌淡暗，苔薄膩，脈澀，辨證仍為痰瘀互結(jié)，守上方去生地，續(xù)用1 周，電話隨訪腫痛均消，破潰已愈，活動(dòng)正常。按：患者老年男性，慢性起病，來(lái)診之時(shí)行走困難，見(jiàn)雙下肢皮下硬結(jié)形成，且伴有腫痛破潰，結(jié)合四診分析，考慮患者為久病痰瘀互結(jié)證，以致脈道不通。治則為化瘀祛痰通絡(luò)。方中用桃紅四物湯化瘀，用二陳湯祛痰，加用黃芪、白術(shù)益氣，用地龍、細(xì)辛、芥子走串通絡(luò)，故而全方能化瘀祛痰、益氣通絡(luò)，以消患者之頑疾。

3.小結(jié)

張嗣蘭在診療痰瘀互結(jié)病證時(shí)有以下三點(diǎn)特點(diǎn)：①在診斷中重舌脈，常常以舌底脈絡(luò)的瘀滯程度來(lái)判斷瘀的程度，以舌下舌系帶根部?jī)蓚?cè)凹陷的飽滿度來(lái)判斷痰的程度，脈的描述中常用不暢來(lái)形容痰瘀阻滯的輕重，用不足來(lái)形容氣推動(dòng)力的盛衰；②在治療用藥時(shí)常用祛痰、化瘀、調(diào)氣、通絡(luò)同用，但更善重化瘀，桃仁、紅花為老師常用之品，若遇瘀塊疼痛較重則喜歡用三棱、莪術(shù)，常獲良效；③強(qiáng)調(diào)痰瘀互結(jié)證在臨床中屬難治之慢性病，不可操之過(guò)急，治當(dāng)緩圖，若辨證準(zhǔn)確，則勿左右改動(dòng)治則，只需依法堅(jiān)持用藥，定獲良效。