腔內激光原位開窗技術在主動脈夾層腔內修復術中的應用

李杰 江劍華 李磊 韋良 鄭鵬超（通訊作者）

（荊門市第二人民醫院胸心血管外科 湖北 荊門 448000）

主動脈夾層腔內修復目前是治療胸主動脈瘤、夾層、潰瘍等的首選治療方式。但在實際操作中不可避免的涉及到了夾層累及到主動脈弓部及其分支血管，其中包括左鎖骨下動脈封閉后重建的問題，以往的重建技術，如外科手術轉流、煙囪技術以及分支支架技術均由于存在各種并發癥而限制了重建技術的發展。傳統觀點認為其是腔內修復的禁區，隨著腔內技術的快速發展、介入材料的不斷更新以及創新觀念的不斷出現，近年來出現了介入治療主動脈夾層累及主動脈弓部及分支血管的新技術，腔內激光原位開窗技術，其具有保留弓上分支血管，技術成功率高，分支通常率高和并發癥發生率低等優勢[1]。2016年7月—2018年6月在荊門市第二人民醫院胸心血管外科應用腔內激光原位開窗技術重建左鎖骨下動脈，共治療17例患者，取得良好效果，現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年7 月—2019年3月在荊門市第二人民醫院胸心血管外科共完成17例Standford B型夾層累及左鎖骨下動脈行腔內修復治療并行腔內激光原位開窗技術重建左鎖骨下動脈。其中男10例，女7例，平均年齡53±13.1歲。17例患者發病時均不同程度出現突發刀割樣的胸背部疼痛癥狀， 12例既往有高血壓病史，2例合并冠心病，3例合并糖尿病。入院后對患者急診行CTA 及心臟彩超確診，并進行術前評估和診斷。CTA明確破口位于左鎖骨下動脈以下，夾層向上逆撕至左鎖骨下動脈根部或平面小彎處。

1.2 方法

17例患者均于急診全麻下行“主動脈腔內修復術+左鎖骨下動脈激光原位開窗并支架置入術”，常規消毒頸部、左側上肢、腹股溝處皮膚，建立左側上下肢動脈通路。穿刺股動脈（右11例、左6例）置入5F動脈鞘，留置兩把縫合器縫線，交換置入8F動脈鞘；穿刺左肱動脈并置入5F動脈鞘，經鞘管置入普通泥鰍導絲及黃金標記豬尾導管，二者相互配合至升主動脈行高壓造影，明確雙側椎動脈、主動脈弓部、腹腔干情況，造影后退入左鎖骨下動脈開口處。其中雙側椎動脈等勢型9例，左椎動脈優勢型6例，右側椎動脈優勢型2例。經股動脈鞘管置入普通泥鰍導絲及豬尾導管，二者相互配合經真腔進入升主動脈，經導管交換置入Lunderquist導絲，采用COOK、美敦力或先建覆膜型胸主動脈支架，近端定位于左頸總動脈開口后方，定位準確后釋放。造影證實完全遮蔽左鎖骨下動脈，弓部破口及夾層未見顯影，真腔擴大。行全身肝素化（肝素約100IU/Kg）。經左鎖骨下動脈內導管交換置入6F長鞘，經長鞘置入激光光纖及球囊導管。綁定巴德球囊的激光光纖頭端定位于左鎖骨下動脈開口處的大支架覆膜，應用激光光纖產生點狀高溫灼燒大支架覆膜、迅速開窗，開窗成功后球囊跟進，撤出激光光纖交換導絲，小球囊預擴張，再交換適合球囊擴張，增大覆膜支架上的孔洞。經導絲置入覆膜支架重建左鎖骨下動脈，給予球囊后擴張。造影證實胸主動脈及左鎖骨下動脈顯影良好后結束手術，股動脈縫合線閉合，肱動脈加壓包扎，安返病房。

2.結果

本組患者均成功行主動脈腔內修復術+左鎖骨下動脈激光原位開窗并支架置入術，技術成功率100%。術后口服雙抗6個月，于術后7天、3月、6月、1年分別復查CTA，主動脈覆膜支架和左鎖骨下動脈支架位置良好，通暢率100%。無死亡病例，無左上肢肌力下降、I型內漏及腦血管意外。

3.討論

主動脈夾層的傳統治療主要以開放手術為主，1994年來主動脈腔內修復術以其微創、低并發癥發病率已替代開放手術成為首選的治療方案[2]，但其中20%～30%的患者由于近端錨定區不足問題而限制了其應用[3]。直接封閉左鎖骨下動脈而擴展錨定區是主要的應對方法，但隨著病例的累積，臨床上觀察到封閉左鎖骨下動脈患者存在不同程度的竊血、上肢無力、甚至導致死亡，左鎖骨下動脈的重建符合解剖生理要求，尤其是對左椎動脈優勢型患者[4-5]。

目前針對左鎖骨下動脈的重建方案包括“雜交”手術、“煙囪”技術、體外“開窗”技術等，但相對應存在出血風險高、手術難度大、并發癥多、內漏、支架移位、相對彎曲度大、定制困難等情況而使術后效果不甚滿意。

不同患者弓部分支血管的解剖差異較大，精確測量分支血管直徑比較困難，因此臨床應用受到限制，并且在導入分支支架后存在分支血管內膜撕脫、支架擴張不全或扭曲，分支支架與主體支架貼合不緊密，發生內漏的風險較高[6-7]。重建左鎖骨下動脈比較符合人體解剖及生理要求，尤其是對左側椎動脈優勢和大腦Willis環側支循環建立不佳者應重建[8]。自2004年McWilliams等[9]首次報道主動脈弓部分支原位開窗術后，原位開窗技術得到了快速的發展，而激光原位開窗重建技術相比雜交技術操作容易、可重復性高、創傷小，彌補了煙囪技術分支支架與主動脈支架貼合不緊密導致內漏、支架移位等并發癥的不足，同時也避免了體外開窗窗口對合困難導致失敗的風險，對于左鎖骨下動脈與主動脈弓成角大的病例尤為適合，通過激光原位開窗，可以充分延長近端錨定區，讓支架充分過弓，從而大大降低鳥嘴現象，開窗分支支架具主動固定作用，可以明顯減少主體支架移位現象。

我們在激光原位開窗術中應用VELAS 30半導體激光儀，輸出功率15～18W，光纖直徑400nm，波長810nm，激光工作模式為間斷模式（作用時間1秒，間隔1秒），一般維持約4秒鐘即可開窗成功。球囊跟進擴張以逐步增加擴張內徑為原則，根據左鎖骨下動脈內徑選擇合適的擴張球囊，一般首次擴張4mm直徑為好，末次擴張球囊內徑應小于預定置入分支支架內徑的20%為宜[10]。分支支架的置入應進入主動脈支架內垂直距離約10mm方為安全距離，再給予球囊后擴，增加分支支架與開窗口的契合度，避免分支支架脫落移位。左鎖骨下動脈內應留存約20mm以上，增加與左鎖骨下動脈的接觸距離可使分支支架更為穩定，且左鎖骨下動脈支架與主動脈支架互為徑向支撐，可減少支架遠期移位的發生率。激光開窗重建左鎖骨下動脈可最大限度減少弓上分支與主動脈弓成角的影響，從小于30度到90度的成角，均是開窗技術的適用范圍，較之“煙囪”技術更有優勢[11]。但是左鎖骨下動脈單開窗病例僅適用于左頸總與左鎖骨下動脈距離大于15mm的患者，對距離較近者可以考慮應用雙開窗技術應用或者左頸總動脈開窗聯合左鎖骨下動脈架橋技術。我們的經驗提示單開窗技術的開展，必將為多開窗技術的開展奠定良好基礎。

目前開展激光開窗重建弓上分支動脈的血管外科中心并不多，但是從目前搜集到的病例隨訪資料中，激光開窗技術相比于其他的重建方案操作簡單，技術難度小，易于掌握推廣，并且術后近期隨訪表明有較為滿意的結果。激光單開窗技術的掌握將為適合弓上動脈多開窗的夾層患者提供更好的技術支持，以及更多的選擇方案。由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短可能存在偏倚，故仍需要長期、更多的數據來進一步驗證，并為改進現有技術提供有力支持。