成人斷指再植術(shù)后血管危象的預(yù)防與護(hù)理

吳岱陽

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心〈集團(tuán)〉恩澤醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318050）

隨著工業(yè)化發(fā)展，手指斷指傷的發(fā)生率也逐年上升。盡管斷指再植術(shù)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展已逐漸走向成熟，但血管危象作為斷指再植術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也經(jīng)常影響著斷指再植術(shù)的成功率。有文獻(xiàn)報(bào)道，斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率達(dá)20%[1]。既往研究也表明血管危象的發(fā)生與護(hù)理人員的合理護(hù)理有著密切的關(guān)系[2]。因此術(shù)后血管危象的預(yù)防及護(hù)理，對(duì)提高斷指再植成功率起著至關(guān)重要的作用。現(xiàn)將血管危象的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策綜述如下。

1.血管危象的護(hù)理評(píng)估

血管危象指的是顯微外科中肢體或組織發(fā)生動(dòng)靜脈循環(huán)障礙所引起的一種病理變化[3]，臨床上包括動(dòng)脈危象和靜脈危象。

1.1 動(dòng)脈危象的表現(xiàn)[4]

動(dòng)脈危象又可分為動(dòng)脈痙攣和動(dòng)脈栓塞。其臨床表現(xiàn)為患側(cè)指體蒼白、灰暗，患側(cè)抬高時(shí)皮膚呈花斑，皮紋加深，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出或緩慢滲出暗紅色血液。

1.2 靜脈危象的表現(xiàn)

患側(cè)指體發(fā)紫，患肢抬高時(shí)無花斑，皮紋變淺或消失并有水泡，毛細(xì)血管回充盈時(shí)間縮短，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液。

2.血管危象的預(yù)防及護(hù)理

2.1 注意保暖

手指血管對(duì)冷熱反應(yīng)敏感，低溫和寒冷會(huì)導(dǎo)致血管危象，溫度過高則加速耗氧代謝。故室溫應(yīng)適宜，溫度要求保持在24～26℃，相對(duì)濕度為50%～60%，病房應(yīng)保持通風(fēng)、陽光充足；術(shù)后患指應(yīng)用60W烤燈保暖，距離35～45cm，持續(xù)約一周，改善末梢血液循環(huán)。

2.2 體位要求

術(shù)后絕對(duì)臥床7天，以免指體溫度降低引起局部血管痙攣而出現(xiàn)缺血性壞死；術(shù)后患側(cè)肢體的擺放不當(dāng)也會(huì)影響指端血運(yùn)，體位過高易致動(dòng)脈供血不足，過低則影響靜脈回流，從而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，故應(yīng)予平臥位，患肢抬高略高于心臟水平約10cm左右；禁止患側(cè)臥位，以防止血管受壓。

2.3 疼痛護(hù)理

疼痛是斷指再植術(shù)后出現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)。疼痛可誘導(dǎo)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使機(jī)體釋放5-羥色胺、血管緊張素，導(dǎo)致周圍血管廣泛收縮，引起血管腔閉塞或血栓形成，發(fā)生血管危象。因此，術(shù)后預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥對(duì)預(yù)防血管危象起著關(guān)鍵作用。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥過程當(dāng)中，實(shí)施個(gè)體化疼痛護(hù)理，可主動(dòng)詢問病人疼痛情況，根據(jù)疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表評(píng)估病人的疼痛程度，有目的、有計(jì)劃地使用鎮(zhèn)痛藥，并指導(dǎo)病人使用放松術(shù)療法如深呼吸、聽音樂等分散其注意力減輕疼痛。

2.4 禁煙

尼古丁既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，可引起小動(dòng)脈痙攣，增加血流阻力，凝集血小板，從而使血流緩慢導(dǎo)致血栓形成，是動(dòng)脈危象有效誘發(fā)因子。被動(dòng)吸煙和主動(dòng)吸煙的危害后果同樣嚴(yán)重。所以，平時(shí)應(yīng)做好禁止吸煙的宣教，另外，夏季應(yīng)禁止在病房內(nèi)使用蚊香。

2.5 保證充足的血容量

循環(huán)血容量不足也會(huì)導(dǎo)致血管痙攣和血管吻合口栓塞。因此術(shù)后要根據(jù)患者血壓、尿量、中心靜脈壓等情況判斷血容量是否正常，異常情況遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，除此之外，也應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日補(bǔ)液量不少于2000～2500ml。

2.6 心理護(hù)理

大多斷指患者因外傷、疼痛、手術(shù)以及對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)知之甚少以及某些認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，常存在恐懼、焦慮、緊張等心理狀態(tài)，而這些負(fù)面情緒會(huì)增加了交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致血管痙攣，減慢吻合口的血運(yùn)，同時(shí)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，使血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致血管危象，使手術(shù)失敗。因此，平時(shí)多與患者進(jìn)行有效溝通，運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理知識(shí)為患者排憂解難，為他們提供心理支持和信息支持，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后出現(xiàn)的一些特殊情況，如需指腹按摩、拔甲放學(xué)，應(yīng)先告知目的及意義，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。

2.7 飲食護(hù)理和建立正常排便

斷指再植術(shù)后需要絕對(duì)臥床，臥床患者便秘的發(fā)生率高達(dá)60.87%，而便秘時(shí)會(huì)導(dǎo)致腹壓增高，上腔靜脈回流受阻，加大靜脈危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此要指導(dǎo)患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，進(jìn)食粗纖維食物，如新鮮蔬菜水果或全麥制品，忌辛辣刺激食物，每天攝入足夠的水分，約2000～3000ml，以保持大便通暢，大便時(shí)候避免用力，做好促排便宣教，如順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，必要時(shí)候可給予通便治療。

2.8 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。但在應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)密切觀察是否有出血傾向的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)皮下出血、黑便甚至尿血、便血等，應(yīng)立即通知醫(yī)生并停藥、對(duì)癥處理。

2.9 加強(qiáng)斷指血運(yùn)的觀察

術(shù)后72h內(nèi)是血管危象的高發(fā)期，因此術(shù)后患指血管危象的觀察和及時(shí)處理是斷指再植術(shù)后成功的重要因素。斷指再植術(shù)后斷指血運(yùn)的觀察指標(biāo)有：指體色澤、指溫、毛細(xì)血管回充盈時(shí)間、指腹張力及指端側(cè)方切開放血。一般血管危象的高發(fā)時(shí)段分別是凌晨及夜間，因此，在這兩個(gè)時(shí)間段，夜班人員應(yīng)該每1～2小時(shí)觀察一次，加強(qiáng)巡視。觀察患指顏色時(shí)應(yīng)在自然光亮處進(jìn)行，監(jiān)測指溫時(shí)應(yīng)在烤燈關(guān)閉下進(jìn)行，用電子指溫計(jì)測量時(shí)應(yīng)注意放置的壓力不宜過重，以免引起患者的疼痛而加重血管危象的發(fā)生，觀察毛細(xì)血管回充盈時(shí)間及指腹張力時(shí)需用干棉簽的棉花頭，切忌使用銳利的竹簽，以免刺激斷指誘發(fā)血管危象，正常皮膚毛細(xì)血管充盈反應(yīng)在指壓后1～2s恢復(fù)，超過30s則表示毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長，1min后不恢復(fù)，則表明血管危象發(fā)生。

3.小結(jié)

綜上所述，血管危象是顯微外科斷指再植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，甚至可直接導(dǎo)致肢體或組織壞死，給患者帶來身心痛苦的同時(shí)也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生與多種因素相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極預(yù)防，術(shù)后前3天應(yīng)高度警惕，仔細(xì)觀察、注意每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，針對(duì)誘因及時(shí)采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，降低血管危象發(fā)生率。