1例高空墜落致胸腹腿部貫通傷患者的急救護(hù)理配合

顧兢兢

（海安人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇 南通 226600）

貫通傷又稱穿透傷，是由致傷器具經(jīng)皮膚或粘膜穿過深層組織后從對(duì)側(cè)穿出，形成第一和第二兩個(gè)創(chuàng)口，往往口很小，卻有很大的潛行損傷，如損傷會(huì)潛行于皮下組織，血管甚至貫穿多個(gè)器官。我院創(chuàng)傷中心于2019年6月14日收治一例高處墜落致胸腹腿聯(lián)合貫通傷患者，，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，52歲，因“高空墜落被鋼筋貫穿胸部，腹部，右腿”，急診至我院就診，患者于08∶05綠色通道入手術(shù)室，入室時(shí)面色蒼白，精神極度惶恐，呼吸急促，不能平臥，強(qiáng)迫體位，BP：90/70mmhg，SPO2：74%。鋼筋直徑25mm，長約130cm，貫穿胸部、腹部、右腿，傷口處血痂伴腫脹。08∶13輸入懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 400ml。08∶30 切割鋼筋 BP：118/68mmhg SPO2：100%。08∶25實(shí)施全身麻醉，11∶00胸部手術(shù)結(jié)束腿部擴(kuò)大清創(chuàng)，BP：120/73mmhg SPO2：100%。

1.2 手術(shù)方法及過程

左側(cè)臥位，胸外組醫(yī)生取右胸后外側(cè)切口長25cm，探查胸腔，發(fā)現(xiàn)大量積血，鋼筋由右肺下葉后基層穿透入下葉背段，有直徑達(dá)5cm的破口，未觸及心臟，未穿破膈肌至腹部。清除胸腔積血，取出胸腔異物，切除破損的右下肺，止血。縫合胸腔。更換體位為平臥位，重新消毒鋪單，清創(chuàng)縫合右下肢。此次搶救歷時(shí)3小時(shí)22分，術(shù)中出血1500ml，輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞1900ml，普通冰凍血漿750ml，冷沉淀0.75U×15袋，搶救成功，手術(shù)順利，術(shù)畢患者帶管送ICU監(jiān)護(hù)治療。

2.護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 組建品質(zhì)團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科會(huì)診 創(chuàng)傷中心立即組建急救小組：由骨科組、胸外組、普外科、血管外科、ICU醫(yī)生組成的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)和消防官兵組成，由醫(yī)務(wù)科科長負(fù)責(zé)總指揮。

2.1.2 充分的病情評(píng)估與物品準(zhǔn)備 清創(chuàng)包、開胸包、骨科器械包、血管吻合器械包、血管縫線和止血材料，荷包鉗、荷包針、胃管、十二指腸管等；配備升溫毯，消毒液，大量沖洗液放入37℃的恒溫溫箱，肢體壓力充氣泵，搶救車和急救藥。冷沉淀、紅細(xì)胞、和血漿。

2.1.3 心理評(píng)估與干預(yù) 考慮到患者心理壓力巨大，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生在手術(shù)室門口等待迎接患者，用溫和的語氣，關(guān)心的表情和患者核對(duì)并平穩(wěn)快速的將患者接入手術(shù)間。巡回護(hù)士立即用安慰鼓勵(lì)的言語安撫患者，囑其放松，，減少患者恐懼。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1.1 體位護(hù)理，防止二次損傷 ①患者由急診平車接入手術(shù)室，對(duì)平車進(jìn)行物表消毒后直接推入手術(shù)間，減少過床搬運(yùn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。②協(xié)助麻醉師氣管插管時(shí)，一人扶鋼筋，一人扶住患者肩部，一人扶著患者頭頸部，使患者頭頸部后仰，麻醉醫(yī)生蹲下后，在可視喉鏡下行氣管插管。③將患者從轉(zhuǎn)運(yùn)平車移至手術(shù)床時(shí)，我們預(yù)先在正確的位置放好腋下墊，整理好各類管路和心電監(jiān)護(hù)連線，頭和腳部各2人負(fù)責(zé)，胸肩部，臀部左右各由2人負(fù)責(zé)，由扶著頭部的人發(fā)號(hào)施令，將患者搬至手術(shù)床，搬運(yùn)過程中，保持動(dòng)作的一致與輕柔。

2.2.1.2 配合消防切斷鋼筋與火災(zāi)預(yù)防 考慮到切割時(shí)會(huì)產(chǎn)生火花，會(huì)有火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)。①消防員在進(jìn)行切割鋼筋前，褪去患者身上的化纖材質(zhì)的衣物，改用棉質(zhì)布單覆蓋，提前備好滅火器，用大中單覆蓋病人口鼻部，遮住氣管導(dǎo)管。②切割部位靠近麻醉吸氧管路，處于富氧環(huán)境，用大中單在切割點(diǎn)與氣管導(dǎo)管之間形成一個(gè)屏障。

2.2.1.3 動(dòng)靜脈損傷的搶救 ①拔除胸部鋼筋前，備好。②根據(jù)血壓，休克指數(shù)加溫加壓輸血，輸液，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測輸液速度和量，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測，防止發(fā)生肺水腫或左心衰竭。③術(shù)中注意觀察患者出入量的情況。

2.2.1.4 體溫管理 ①術(shù)前充分給患者保暖，再接到患者時(shí)將手術(shù)間溫度調(diào)至25℃，將患者身上沾了血的濕衣服剪掉，給予加溫棉被保暖。②將消毒液和沖洗液放溫箱內(nèi)加熱至37℃后使用，患者所輸注的所有液體都使用輸液加溫儀進(jìn)行加溫，切割鋼筋沖洗時(shí)避免敷料潮濕。③擺放體位速度快，避免暴露時(shí)間長。

2.2.1.5 預(yù)防感染 ①患者在移至手術(shù)床之前褪去身上的臟衣服。②拔除右下肢鋼筋前，用0.5%的碘伏和生理鹽水消毒鋼筋的尾端，再拔除。待胸部手術(shù)搶救結(jié)束后，再次進(jìn)行清創(chuàng)縫合。③切除右下肺葉后，用37℃的生理鹽水2000ml進(jìn)行反復(fù)沖洗。

2.3 術(shù)后處理

①患者有肋骨骨折，不宜過多搬運(yùn)，提前通知ICU將床消毒處理后送至手術(shù)室，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、護(hù)理員共同搬運(yùn)患者。搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，由麻醉醫(yī)生發(fā)出口令，輕抬輕放。②患者術(shù)中放置胸腔閉式引流管，為了保持胸腔引流的密閉性，防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確保患者的胸腔引流瓶液平面低于胸腔引流口平面至少60cm。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，防止胸腔管與外界相通，用雙鉗雙向夾管，將鉗子的有齒端用膠套包裹，防止損傷引流管。③跟ICU護(hù)士做好交接。

3.小結(jié)

胸腹部貫穿傷患者傷勢重、病情急，合并癥多，醫(yī)護(hù)人員須爭分奪秒積極搶救患者。因此，手術(shù)室護(hù)士需要有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任心、嫻熟的護(hù)理技術(shù)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并具有一定的應(yīng)急和快速反應(yīng)能力。多學(xué)科聯(lián)合診療，不同專業(yè)的人員密切配合和支持，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，保證患者在最快的時(shí)間得到最高效全面的救治，這也充分體現(xiàn)平時(shí)實(shí)景演練的重要性。針對(duì)患者的病情，保證綠色通道暢通的前提下，術(shù)前有效的心理支持，充分的物品準(zhǔn)備，體位合理擺放，防止二次損傷，加強(qiáng)病情觀察和預(yù)防手術(shù)部位感染，和術(shù)中低體溫，保證手術(shù)安全。在患者生命體征不穩(wěn)定，可能傷及重要血管時(shí)，巡回護(hù)士運(yùn)用快速康復(fù)理念，一邊配合麻醉醫(yī)生迅速反應(yīng)加大補(bǔ)液速度，加壓輸血，一邊秉持“先救命，后治傷”的原則，把握“黃金一小時(shí)”配合消防切斷連接腿部鋼筋，配合醫(yī)生拔除腿部鋼筋，給胸部手術(shù)爭取時(shí)間。器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生配合默契，急中求穩(wěn)，在最短的時(shí)間內(nèi)備好并遞上醫(yī)生所需物品，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和隔離技術(shù)，確保手術(shù)順利完成。