Angiojet治療有溶栓禁忌證的下肢深靜脈血栓患者的護理

李曉梅 李燕（通訊作者）

（南京醫科大學附屬南京醫院介入血管科 江蘇 南京 210006）

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是靜脈回流障礙性疾病，發病率逐年增高[1]。導管接觸性溶栓治療（CDT）是盡快清除血栓首選方法，但部分患者存在溶栓禁忌證，治療棘手[2]。2017年11月—2019年6月，我院介入血管科采用Angiojet治療有溶栓禁忌證的急性LEDVT患者21例，配合精心護理，效果滿意，現匯報如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究的DVT患者男性13例，女性8例；年齡23～87（66.2±11.6）歲；發病至手術時間0.32～14（5.8±4.6）天；6例剖宮產術后2～4d，5例骨盆骨折術后3d，6例新發腦梗＜2周，4例患者年齡＞78歲。混合型血栓12例，中央型血栓9例；患者癥狀均表現為患肢疼痛、腫脹、肢體活動障礙，D-二聚體明顯升高，并經下肢靜脈造影確診。

1.2 治療方法

均行靜脈造影評估血栓清除期間發生PE風險。其中2例骨盆骨折合并混合型血栓患者經右頸內靜脈穿刺，其余19例患者均經健側股靜脈穿刺放置下腔靜脈濾器，國產（Aegisy）濾器7枚，進口（Optease）濾器14枚。穿刺后置入6F鞘，親水超滑導絲配合導管輕緩通過血栓部位，Power pulse模式下向血栓處全程緩慢噴射0.9%氯化鈉溶液 100mL后轉換為抽吸模式，將Solent導管沿導絲順血流方向緩慢抽吸血栓（速度1～2mm/s，抽吸總量200～250ml），抽吸后即時造影了解血栓清除效果，對存在明顯殘余狹窄者靜脈行球囊擴張，對狹窄仍＞50%者植入支架。術后均予低分子肝素鈣4100U Q12H皮下注射抗凝治療，出院后患者均口服利伐沙班（20mg/d）至少3個月序貫抗凝治療。

2.結果

21例患者均一次成功完成吸栓、球囊擴張、植入支架等介入手術。有17例患者成功取出下腔靜脈濾器，4例高齡患者主動放棄濾器取出。雙側腿圍周徑差由術前平均（7.77±1.56）cm改善至出院時平均（1.57±0.52）cm。

3.護理方法

3.1 肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）風險預防評估

許多學者認為PE和DVT是同一疾病的不同階段[3]，國外報道約60%～70%DVT患者合并發生PE[4]。肺動脈栓塞預防措施是：①立即臥床，抬高患肢20～30厘米；②告知家屬不可隨意搬動患者，禁止按摩、熱敷、擠壓患肢，避免栓子脫落。③持續吸氧，心電監護監測生命體征及意識變化[5]；④觀察有無胸悶、暈厥、呼吸困難等癥狀。所有患者均在入院6h內置入下腔靜脈濾器，21例患者均未發生肺動脈栓塞。

3.2 抗凝護理

《下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識（第2版）》[6]指出，抗凝是VTE治療的基礎。本研究中患者無抗凝禁忌證[6]，21例患者均采用預灌式抗凝針劑抗凝治療。根據患者體重，體重小于50kg，50～69kg，大于或等于70kg者分別給予0.3ml，0.4ml，0.6ml。完畢后告知注意事項：①注射過程中保持仰臥位，勿扭動身體。②注射部位禁忌按摩、熱敷、理療。③皮帶、褲帶保持寬松。④出現腹痛，牙齦、消化道、呼吸道出血；腹壁注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應，如皮疹、發熱、發冷、頭暈、胸悶等及時告知醫護人員。21例患者注射部位均未出現皮下血腫、疼痛、滲液、過敏反應等并發癥。

3.3 術前護理

3.3.1 心理護理 患肢腫脹、疼痛，肢體活動障礙會帶給患者焦慮、恐懼情緒。護士應耐心講解Angiojet血栓清除裝置的操作方法，介紹成功病例，取得患者配合。

3.3.2 術前準備 完善血常規、凝血常規、電解質、腎功能及下肢B超、胸片、心電圖、超聲心動圖等；測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm），計算周徑差，準確記錄；使用非接觸式紅外線測溫儀測量患肢末梢溫度，觀察患肢顏色及感覺。

3.4 吸栓中并發癥的護理

3.4.1 局部腫脹、疼痛 抽吸血栓時高壓鹽水刺激血管壁周圍神經末梢會導致部分患者出現治療部位腫脹、疼痛，多為一過性表現，操作結束可緩解。護士應耐心傾聽患者主訴，做好心理護理。本研究中患者對局部腫脹、疼痛均可以耐受。

3.4.2 心動過緩 其原因可能是AngioJet吸栓時導致紅細胞破壞，細胞內鉀、腺苷酸等物質釋放入血引起一過性心動過緩[7]。密切觀察患者生命體征變化，指導患者深呼吸、有效咳嗽，必要時遵醫囑靜脈注射阿托品。本研究中1例高齡患者出現血壓下降至78/56mmHg，迅速配合醫生予多巴胺靜脈推注后血壓上升至121/78mmHg。

3.4.3 術中失血 AngioJet吸栓時有少量血液會隨著血栓一起被抽吸出體外，造成血紅蛋白量降低。故在抽吸時注意抽吸速度控制在1～2mm/s，在有血流的血栓病變中抽吸時間≤360s[8]。護士準確計算失血量，并提醒醫生注意抽吸時間，術中與患者多溝通，詢問感受。術后21例患者血紅蛋白指標較基礎下降5%。

3.5 術后護理

3.5.1 創傷性溶血的護理 由于紅細胞在溶栓藥物噴射，沖刷抽吸血栓形成的負壓作用下遭到破壞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導致血紅蛋白尿[9]。護理措施：①術前留置導尿并積極水化治療；②術后密切觀察尿液顏色、性狀，準確記錄每小時尿量，維持尿量在80～100ml/h；③每日靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液以堿化尿液，及時記錄尿液顏色、性狀、轉清時間；21例患者術后均出現血紅蛋白尿，經積極水化治療24h內尿色逐漸轉清，順利拔除尿管。

3.5.2 穿刺部位護理 由于圍術期使用抗凝藥物，沙袋滑落、壓迫位置偏離穿刺點會造成穿刺部位出血形成血腫。我科研制了兩種用于穿刺部位的工具。（1）改良型沙袋，獲得國家新型實用專利（ZL201620108864.X），術后沙袋的中點對準股靜脈穿刺處，沙袋的縱軸與腹股溝平行并輔以患肢制動。（2）頸部護托，獲得國家新型實用專利（CN201020177094.7），用于頸靜脈穿刺之后，患者感覺舒適并且利于護士觀察穿刺部位。本研究中2例頸靜脈穿刺、19例股靜脈穿刺的患者穿刺部位均未發生出血、血腫。

3.6 出院指導

本研究中患者出院后均繼續口服直接X抗因子抑制劑（利伐沙班）。指導患者在服藥期間自我監測有無牙齦、消化道、呼吸道出血、皮膚有無淤斑或出血點。臥床期間行踝泵運動，注意勞逸結合。推薦所有患者術后穿彈力襪至少2年，以促進血液回流，預防靜脈血栓復發。

4.結論

既往有溶栓禁忌證LEDVT患者治療方法是下腔靜脈濾器置入加基礎抗凝治療，PTS的發生率明顯增加[10]。Angiojet血栓抽吸治療有溶栓禁忌證LEDVT患者，護士以《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》為指導，規范護理行為，運用實用新型護理工具，配合圍手術期精心護理措施，本研究中患者肢體腫脹、疼痛癥狀緩解，近期治療效果明顯，患者滿意。