老年眼部帶狀皰疹的臨床特征及綜合治療

陳煒江 平泉川 鐘紹烤 藍肖瀟 楊靈萍

（杭州市第三人民醫院眼科 浙江 杭州 310009）

眼部帶狀皰疹系三叉神經第一支和/或第二支受水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起，主要臨床特征為單側頭面部片狀分布的簇集性水皰、受累器官的炎性改變及后遺神經痛。老年人由于機體免疫功能下降，是帶狀皰疹的易感人群[1]。因老年人生理及病理不同，導致其臨床表現具有一定的特殊性。現分析我院近五年來收住的老年眼部帶狀皰疹257例，將其臨床特征及治療情況分析如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年4月—2019年3月在我院眼科及皮膚科住院治療的60周歲以上眼部帶狀皰疹患者，共257例。其中男148例，女109例，年齡60～98歲，平均（73.08±4.3）歲。自覺疼痛到皮疹出現的時間1～5天不等。三叉神經第一支帶狀皰疹205例（79.77%），第二支帶狀皰疹35例（13.62%）。兩支同時受累者17例（6.61%）。

1.2 發病誘因

發病前無明確誘因者59例（22.96%），有勞累史者65例（25.29%），其他疾病史者56例（21.79%），精神壓力大者35例（13.62%），情緒波動史者21例（8.17%），30天內外傷或手術史者21例（8.17%）。

1.3 眼部情況

1.3.1 癥狀 全部患者訴有眼紅及異物感，部分病例畏光流淚、視物模糊。

1.3.2 皮膚損害 全部病例均出現眼瞼紅斑水腫，散在成簇皰疹；眼瞼腫脹，部分睜眼困難甚至無法睜眼。瞼緣也可見皰疹及破潰。三叉神經第一支受累者皮損以單側眉額部上瞼為主，第二支受累者皮損以單側下瞼、面部、鼻旁及頰部為主。

1.3.3 結膜 結膜充血，合并葡萄膜炎或青光眼時混合充血；部分病例結膜水腫。

1.3.4 角膜 病程中出現角膜病變141例（54.86%），其中僅呈點狀浸潤局限于角膜上皮者87例（33.85%），上皮及基質淺層42例（16.34），樹枝狀浸潤者9例（3.50%），發展成地圖狀浸潤者3例（1.17%）。

1.3.5 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎43例（16.73%），角膜后可見散在灰色點狀沉著物，部分病例可見羊脂狀沉著物或房水閃輝，虹膜紋理不清。3例并發后葡萄膜炎（1.17%），表現為不同程度的玻璃體混濁、視網膜可見滲出性改變。本組無視網膜脫離病例。

1.3.6 繼發性青光眼 共69例（26.85%），其中房角狹窄或關閉、前房淺者5例（1.95%）；前房炎性反應重，但無房角狹窄者29例（11.28%）；前房炎性反應輕，又無房角狹窄者36例（14.01%）。

1.3.7 眼部合并癥 合并老年性白內障185例（71.98%）；合并翼狀胬肉17例（6.61%），合并視網膜視神經疾患6例（2.33%），合并陳舊性葡萄膜炎4例（1.56%），合并閉角型青光眼病史4例（1.56%，其中抗青光眼術后2例），原有單皰病毒性角膜炎病史者3例（1.17%）。

1.4 全身合并癥

合并原發性高血壓者83例（32.30%），Ⅱ型糖尿病61例（23.74%），冠心病29例（11.28%，其中冠脈支架植入術后13例），慢性支氣管炎23例（8.95%），肺部疾患21例（8.17%），惡性腫瘤病史12例（4.67%），肝功能不全11例（4.28%），腎功能不全9例（3.50%），腦梗塞9例（3.50%），大關節置換術后6例（2.33%），帕金森病2例（0.78%）。

1.5 全身并發癥

并發電解質紊亂15例（5.84%），心功能不全3例（1.17%），缺血性卒中2例（0.78%），帶狀皰疹性腦炎1例（0.39%）。

1.6 診斷及誤診情況

257例患者中，首診時明確診斷189例（73.54%），疑診帶狀皰疹10例（3.89%），誤診53例（20.62%）。分別誤診為：局部皮膚炎癥或過敏19例，腦供血不足7例，偏頭痛6例，普通感冒6例，三叉神經痛5例，結膜炎5例，視疲勞3例，瞼腺炎2例。

1.7 治療情況

泛昔洛韋片口服或噴昔洛韋針靜脈滴注抗病毒，并輔以口服呋喃硫胺片。鎮痛劑主要用雙氯芬酸鈉片，加巴噴丁片、曲馬多緩釋片口服。對眼部炎癥反應重者短期口服甲潑尼龍片或靜脈滴注甲強龍針，合并細菌感染者靜滴或口服頭孢類抗菌藥物。疼痛劇烈經口服藥物鎮痛效差者，予利多卡因針、復方倍他米松針、彌可保針混合液星狀神經節局部封閉治療。所有患者外涂噴昔洛韋軟膏，硼酸氯霉素（1000ml內含硼酸30g、氯霉素25g）濕敷，每日2次。所有患者均同時治療原有基礎疾病。

全部病例患眼滴用左氧氟沙星滴眼液一天4次，更昔洛韋眼用凝膠涂眼一天4次。角膜上皮病變者使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼促進修復；虹膜睫狀體炎者用復方托品酰胺滴眼液散瞳、氟米龍滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎治療；后葡萄膜炎者加用甲潑尼龍片口服。

對并發青光眼者，除抗病毒抗炎治療外，按照房角有無狹窄及前房炎癥情況分別處置。對其中房角狹窄或關閉、前房淺者，予醋甲酰胺片25mg每日2次口服、毛果蕓香堿滴眼液每日4次縮瞳、0.5%卡替洛爾滴眼液12小時一次滴眼。對眼壓大于40mmHg者，另給予20%甘露醇100ml～200ml快速靜滴。2例在眼瞼等處皮疹消退及結膜炎好轉后行小梁切除加虹膜周切術。

對前房炎性反應重，但無房角狹窄或關閉者予阿托品眼用凝膠一日2次散瞳，口服醋甲酰胺降眼壓、0.5%卡替洛爾滴眼液一日2次。眼壓隨眼部炎癥減輕得到控制。

對前房炎性反應輕，且無房角狹窄者，瞳孔不散不縮。其余治療同前房炎性反應重者。眼壓逐漸下降至正常。

2.結果

所有患者皰疹消退，部分遺留瘢痕及色素沉著。后遺神經痛50例，均在1～9個月內恢復。部分虹膜睫狀體炎遺留虹膜后黏連，葡萄膜炎患者遺留輕度玻璃體混濁，對視力均無明顯影響。所有角膜炎患者上皮均愈合，角膜基質水腫消退。所有并發青光眼患者，眼壓控制良好。2例患者出院后3月內白內障明顯加重，晶體皮質完全混濁。

3.討論

3.1 帶狀皰疹多見于老年人

當機體免疫力低下時潛伏在脊髓后根或三叉神經節的水痘帶狀皰疹病毒被激活，病毒沿著相應感覺纖維到達受累組織器官，臨床上出現單側帶狀或片狀分布的成簇水皰、受累器官的炎性改變及帶狀皰疹后遺神經痛。老年患者常常合并高血壓病、冠心病、糖尿病、臟器功能不全等老年常見病，這些疾病的存在一方面導致老年患者抵抗力減退，容易罹患帶狀皰疹，另一方面也給帶狀皰疹的治療帶來困難。同時，老年帶狀皰疹容易引起全身并發癥，如電解質紊亂、血壓增高、腦血管意外、心功能不全等。Charles Grose研究表明：近期眼部帶狀皰疹后缺血性中風的風險增加[2]。Erskine N等通過Meta分析表明：帶狀皰疹和帶狀皰疹眼病與腦血管和心血管事件顯著相關[3]。2018年，Seo HM等研究發現，需要住院治療的重度帶狀皰疹與心肌梗死、缺血性卒中和心力衰竭之間存在顯著的相關性[4]。積極治療合并癥和并發癥有助于帶狀皰疹的恢復。

3.2 眼部帶狀皰疹并發癥

帶狀皰疹病毒可以侵犯眼部所有結構，除了常見的結膜炎角膜炎葡萄膜炎青光眼等以外，尚可引起壞死性筋膜炎[5]、視網膜中央動脈阻塞[6]、新生血管性青光眼[6]、眶尖綜合征[7]、視神經炎[8]等。另外，國外有報道：眼帶狀皰疹患者罹患新生血管性年齡相關性黃斑變性的風險增加[9]。

3.3 并發青光眼的診治

老年人由于晶狀體膨脹等原因容易導致前房淺，房角狹窄甚至關閉，引起閉角型青光眼。帶狀皰疹引起前房炎性滲出物阻塞房角也會導致房水引流不暢而致青光眼[10]。另外，帶狀皰疹病毒感染導致小梁網組織炎性損害，使房水濾過受阻，引起眼壓升高。臨床上，應對此類患者眼部情況做辯證分析，針對眼壓升高的主要原因作相應治療。

對房角狹窄或關閉、前房淺者，眼壓升高的主要機制及治療原則同原發性閉角型青光眼。在手術時機的選擇上，需待皰疹消退，眼部炎癥控制后方可實施。本組2例在藥物控制眼壓，眼部炎癥消退后行小梁切除術，術后隨訪6月，眼壓控制良好。

對前房炎性反應重，但無房角狹窄者，其眼壓升高機制主要為炎癥滲出物阻塞小梁網，導致房水引流不暢。治療上以局部糖皮質激素以及非甾體類藥物抗炎及散瞳為主，輔以藥物降眼壓。

對前房炎性反應輕，又無房角狹窄者，其眼壓升高機制為病毒直接導致小梁網組織水腫變性，造成房水流出障礙，引起青光眼。治療上不散瞳不縮瞳，其余同炎癥反應重者。

3.4 早期易誤診

由于帶狀皰疹典型的皮膚損害常常在局部疼痛數天后發生，因此在皮膚損害發生之前很容易誤診為其他疾病，甚至有被誤診為面部化學傷者[11]。部分老年人病史表述不清、基礎疾病多，皮疹特點多樣性等等，導致老年人帶狀皰疹更易被誤診。眼部帶狀皰疹單側頭痛的特點，易誤診為腦供血不足、偏頭痛、三叉神經痛等；又因帶狀皰疹皮疹初起時局部皮膚充血發紅、丘疹，易誤診為毒蟲咬傷、皮膚過敏、麥粒腫等；另外，先于典型皮膚損害出現的眼紅，眼部異物感，畏光流淚等癥狀以及結膜、角膜炎性體征，使其容易誤診為一般的結膜炎或角膜炎。因此，對于單側頭面部不明原因疼痛或感覺異常，或單側不明原因皮膚紅斑、結膜炎、角膜炎，應想到早期帶狀皰疹的可能，需密切觀察，以免誤診誤治。

綜上所述：老年眼部帶狀皰疹患者有其自身特點，積極治療合并癥和并發癥有助于帶狀皰疹的恢復；對并發青光眼者應分析眼壓升高的主要原因，辨證施治；另外，醫務人員應拓展診斷思維，注意帶狀皰疹早期癥狀體征與其他易混疾病進行鑒別，盡可能減少誤診誤治的發生。