子宮壓迫縫合術在產后出血中常用的幾種方法

韓志萍 田春芳（通訊作者）

（1 汕頭大學醫學院 廣東 汕頭 515041）（2 深圳市人民醫院產科 廣東 深圳 518100）（3 深圳市第七人民醫院婦產科 廣東 深圳 518081）

產后出血（posrpartum hemorrhage，PHH）指陰道分娩者在胎兒娩出后24 小時內出血量超過500ml 或者剖宮產分娩者出血量超過1000ml[1]。對于嚴重或難治療性產后出血需及時處理，目前保守治療的手法較多，有結扎盆腔動脈血管、宮腔填塞等。子宮壓迫縫合技術最早于1997 年提出，該技術改變了產科界在藥物不能控制的產后出血處理方面的觀念。多種針對不同病因、出血特點的改良壓迫式縫合方法應運而生，可在保證止血效果的前提下降低對子宮結構的影響。

1.幾種常見子宮壓迫縫合法

1.1 B-lynch 縫合術[2]

病人取膀胱截石位，留置導尿管。選擇子宮切口下3cm，子宮左緣3cm 處穿入，子宮切口上3cm，子宮左緣約4cm 處穿出，越過宮底向后，在宮骶韌帶之間縫入，在右側對稱點穿出，越宮底向前，如同子宮左側的部位進針于右側子宮切口和上下緣，在子宮前壁下段拉緊縫線打結，關閉子宮下段切口[3]。在子宮還納入腹腔前，調整縫線使其均勻分布在子宮表面。子宮留有自然通道，不影響其復位過程。

1.2 Hayman 縫合法[4]

2002 年英國Hayman 醫生提出的一種改良B-lynch 縫合法。使用直針的縫線在膀胱反射上方，取子宮切口左下邊緣下方3cm 處和下段邊緣內側2cm 處縫合子宮，然后將該縫合線從后方內側大約1cm 穿出，再繞到前壁。然后在右側重復該過程[5]。在宮底上方打結，拉緊縫合線后子宮出血顯著減少。注意確保膀胱反折低于縫合線穿刺的水平，并使縫合線穿過子宮內側距其外側緣約2cm，可以避免對輸尿管和膀胱造成損害。在這兩條縫合線的內側邊緣之間放置就一根擴宮條，以確保子宮頸管不被縫合。對于Hayman 縫合與Barki 球囊的比較，Bermat 等研究發現兩者止血效果無統計學差異[6]。

1.3 Cho 縫合法

這項研究由Cho 等人于2000 年在韓國首爾大學完成[7]。剖宮產后對藥物處理無反應的23 例產后出血患者接受了這項技術，該技術涉及多個全層方形縫合線以壓迫子宮的前后壁。術中根據出血情況可多個方形縫合到出血停止。

1.4 Matsubara-Yano（MY）縫合術

一例急性子宮內翻的患者陰道分娩后經手法復位失敗，考慮子宮內翻會再次發生，術者即行改良B-lynch 縫合法。使用5 根1 號Vicryl 縫合線分三個縱向和兩個橫向縫合。同法處理中間和左側縫線。分別于子宮下段及宮底處將縫線橫向穿入縱向縫線外側，拉緊并打結，達到止血和防止子宮內翻的目的。隨訪該患者手術兩年后再次自然懷孕，并通過陰道分娩了足月兒，此次分娩后她沒有發生子宮內翻[8]。

1.5 Mansoura-VV 子宮加壓縫合[9]

2010 年曼蘇拉大學婦產科開始對108 名原發性P P H 的產婦通過Mansoura-VV 子宮加壓縫合線進行早期干預治療，除一例加行雙側子宮動脈結扎好轉，其它均有效止血。執行方法：將100c m 長2 號腸線穿于70m m 鈍直針上對折，在子宮切口下方約2c m 處從右前向后固定子宮壁。固定后，將腸線剪斷為2 條縱向內側和外側線。外側縫線端在距右側緣約3c m 宮底上方打結，形成V 型縫合線的外側支。內側縫線端在宮底內側2 ～3c m 上方打結，完成V 形縫合線的內側支。同法處理左側V 形縫合線，然后完成V V 縫合線。這種方法在資源匱乏的發展中國家進行早期干預是一種簡便且低成本的方法。

1.6 安全別針縫合法[10]

2009 年澳大利亞Jeevan Prasanga Marasinghe 博士首先報道2 例，方法如下：將子宮托出于腹腔，距子宮切口右下邊緣3 厘米，縫線從子宮前壁到后壁再繞過宮底，然后在宮底下方4 ～5cm 距右側緣約4cm 子宮前壁進針，然后將針頭從前往后穿過子宮腔，在左側重復該過程。2012 年埃及AAM Mostfa 和MM Zaitoun 應用該方法報道對13 例嚴重產后出血采取此縫合法取得良好效果，其中一例治療失敗行子宮切除術，其余12 例均治療效果好，所有患者均無產后并發癥發生，一例繼發傷口感染并治愈，術后三個月對12 例成功處理的患者行宮腔鏡檢查均提示子宮腔正常[11]。

2.幾種可拆除式子宮壓迫縫合法

2.1 可拆式B-lynch 縫合法、

從子宮切口右下邊緣3cm 和右側3cm 的前壁宮腔內穿出，向上移動1 厘米從子宮前壁穿入宮腔，在子宮切口上方2c m處，距右側邊界3 ～4c m 出針穿過距宮底右側緣約4c m 的子宮底，然后垂直向下移動，以與上前壁相同水平進入宮腔，在適當的張力下拉緊縫合線。接下來，在子宮后壁與右側相同的左側表面進針。針頭在左側以相同的方式穿入。最后，針頭進入子宮腔約3c m，且位于左側切口邊緣下方。將兩段縫合線拉緊，并通過雙手壓迫子宮腔使線結打在子宮腔中，剩余的縫合線通過子宮頸管放置在陰道中。將7 絲線打結成松散的結，將縫線水平放置在宮腔中，并將其余縫線也放置在陰道中。

2.2 可拆除式Hayman 縫合法

使用圓頭針將縫線穿過子宮腔，從子宮切口右下邊緣3c m 處和距子宮切口3c m 處的前壁穿出，縫合線繞在距右側緣3 ～4c m 的宮底上方，然后垂直向下移動，以與上前壁進入點相同的位置從后壁進入宮腔，將兩段縫合線拉緊，并通過雙手壓迫子宮腔，線結打在子宮腔內，其余縫線置于陰道內。左側和右側使用相同的步驟。縫線拆除：使用的器械包括一把腹腔鏡剪刀，一個直徑為1 厘米的抽吸套管，一個婦科避孕環摘鉤，一圈絲線和一把手術刀。在抽吸套管的頭部和末端切出兩個平行的“-”切口。從剪刀手柄上的標記到剪刀刀片尖端的長度與吸管的長度相同。使用婦科除環鉤將放置在陰道中的線拉入直徑為1 厘米的抽吸套管中。抽吸套管沿線向前移動，直到將結拉入其中。將一把剪刀沿著插管的內壁移動，并用它剪開，然后將縫合線移開。如果15 分鐘后子宮出血沒有增加，則可以使用相同的方法去除另一根縫合線。對于可移動的B-Lynch 縫合線，與可移動的Hayman縫合線一樣，后壁縫合線為切開，然后拉動前壁的縫合線，直到整個縫合線被拆除[12]。

3.其他子宮壓迫縫合法

3.1 三明治法

為子宮壓迫縫合法加球囊或宮腔填紗相結合治療。

3.2 子宮下段平行垂直壓迫縫合術

由H w u 等首先提出子宮下段平行垂直壓迫縫合術，其原理為縱向機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流顯著減少、局部血栓形成而止血，同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血。

對于產后出血的各種止血方法的效果各家報道無顯著差異，分娩和子宮加壓縫合之間的2 ～6 個小時的延遲致子宮切除機率增加4 倍[13]。因此，提高產后出血的識別能力，早期發現早期手術止血治療可顯著減少子宮切除率。

4.小結

在不同的情況下采用不同的術式治療對嚴重的產后出血保留子宮效果存在一定差異，多種子宮壓迫縫合術均具有一定的臨床應用效果與優勢。應根據患者的個人情況選取適合的子宮壓迫縫合術，以此將縫合效果最大化，而子宮壓迫縫合術對于基層醫院尤其是在資源匱乏的發展中國家為一種簡單、低成本且快速有效的止血方法，對于減少產后出血并發癥、保留孕產婦生育能力及挽救生命起了很大的作用。